256 257 (3)

Porażenia i niedowłady mięśni występują w następstwie uszkodzenia dolnego lub górnego neuronu ruchowego. Uszkodzenia mogą być wywołane przez uraz mechaniczny (np. przecięcie nerwu, ucisk) oraz przez procesy zapalne i zmiany chorobowe (np. zmiany naczyniowe, nacieczenia, wylewy krwawe, guzy nowotworowe itp.), ew. zmiany toksyczne.

Górny, czyli piramido wy neuron ruchowy ma ośrodki w korze mózgowej. Włókna nerwowe biorą początek w korze mózgowej i biegną do komórek przednich rogów rdzenia poprzez piramidy rdzenia przedłużonego.

Dolny neuron ruchowy przejmuje impulsy (pobudzenia dla ruchów dowolnych) z neuronu górnego. Włókna dróg piramidowych krzyżują się na drodze swego przebiegu w rdzeniu przedłużonym i dlatego porażenia mięśni przy uszkodzeniu ośrodków ruchowych w korze mózgowej występują po stronie przeciwległej.

Uszkodzenie (przecięcie) dróg piramidowych w rdzeniu na różnej wysokości poniżej ich skrzyżowania daje niedowład spastyczny.

Dolny, czyli obwodowy neuron ruchowy tworzą komórki przednich rogów rdzenia. Wychodzące z nich włókna nerwowe osiowe (neuryty) wchodzą w skład korzonków nerwowych, które są początkowym odcinkiem nerwów obwodowych, a ich zakończenia znajdują się w mięśniach szkieletowych.

Jeżeli komórki nerwowe zostaną uszkodzone przez uraz lub stan zapalny, wtedy obwodowy odcinek nerwu ulega degeneracji (zmianom wstecznym). Komórka nerwowa zniszczona nie regeneruje.

Częściowe uszkodzenie komórek nerwowych może być odwracalne, a wtedy obwodowe włókna nerwowe mogą również regenerować.

Uszkodzenia w obrębie dolnego ruchowego neuronu dają porażenie wiotkie. W mięśniach w okresie porażenia lub niedowładu występować mogą objawy upośledzenia krążenia i odżywiania oraz zaniki. Przyczyną tego stanu jest bezczynność mięśnia. Należy w okresie porażenia stworzyć dla mięśnia takie warunki, aby gdy nastąpi regeneracja włókien nerwowych, były one zdolne do podjęcia swej fizjologicznej czynności.

Przyczyną zaników mięśniowych może być zarówno bezczynność, jak i zmęczenie mięśnia niedowładnego. Dlatego należy unikać powodów zmęczenia mięśnia oraz nie dopuścić do wzmacniania siły mięśni antagonistów, które przez to mogą powodować rozciąganie i wydłużanie mięśni niedowladnych.

Gdy nerw obwodowy zostaje uszkodzony (przecięcie, ucisk, nadmierne rozciąganie przy urazie), to jego włókna nerwowe ulegają degeneracji w odcinku dystalnym od miejsca uszkodzenia do płytki mo-torycznej w mięśniu. Czas degeneracji wynosi dla większości nerwów około 2—3 tygodni. Mięsień zostaje wówczas odnerwiony. Po urazie osłonki nerwu w odcinku dystalnym są zachowane, mogą jednak ulegać zmianom wstecznym.

Zeszycie przeciętego nerwu, względnie usunięcie przeszkody urazowej lub uciskowej (keloidu, rozrostu łącznotkankowego w okolicy urazu nerwu) pozwala na proces regeneracji, czyli o d r o s t u nerwu (neurotyzacji). W okresie zdrowienia nerwu jego włókna układu wegetacyjnego regenerują najwcześniej, następnie włókna czuciowe, a najpóźniej włókna ruchowe.

Włókno osiowe nerwu ruchowego w okresie regeneracji odrasta powoli (około 1,4 do 2 mm dziennie) i dlatego w zależności od długości nerwu proces regeneracji trwać może od kilku tygodni do kilku miesięcy, a nawet dłużej. W tym okresie mięsień jest odnerwiony i stwierdza się całkowity odczyn zwyrodnienia dla nerwu i mięśnia.

Gdy włókno osiowe odrastającego nerwu dosięgnie do płytki moto-rycznej, wówczas mięsień odzyskuje stopniowo swą fizjologiczną czynność, lecz może wykazywać częściowy odczyn zwyrodnienia.

Jeżeli w okresie regeneracji nerwu mięsień ulegnie znacznemu zwyrodnieniu, zanikowi i zwłóknieniu, wówczas włókienka nerwowe mogą nie uzyskać połączenia z dawrną płytką motoryczną, mimo iż zachowana jest ona w mięśniu przez stosunkowo długi okres czasu (do 17 miesięcy). W mięśniu odnerwionym szybko powstają zmiany wsteczne: zanikają włókienka mięśniowe, występuje rozrost tkanki łącznej. Mięsień ulega zwłóknieniu i zanikowi. Zmiany w naczyniach krwionośnych dają niedokrwienie mięśnia i upośledzenie warunków odżywczych. W mięśniu nie leczonym zmiany nieodwracalne mogą wystąpić w okresie 12 miesięcy. Dlatego w okresie regeneracji nerwu należy mięsień odnerwiony stymulować, uzyskiwać skurcz jego włókienek mięśniowych i stwarzać przez wywołanie przekrwienia (ciepło, masaże) poprawę warunków odżywczych.

Technika stymulacji dozwala na wybiórcze bodźcowe leczenie wyłącznie mięśni niedowładnych i odnerwionych, co jest zabiegiem bardzo celowym, gdy porażenia dotyczą poszczególnych mięśni lub grup mięśniowych.

Jeżeli mięsień niedowładny posiada unerwienie niecałkowicie uszkodzone, to mimo obniżonej pobudliwości wykazuje tylko częściową reakcję zwyrodnienia, a więc odpowiada na bodźce prądów impulsowych, gdy drażnić go będziemy z punktów motorycznych lub bezpośrednio z pnia nerwu.

W mięśniu odnerwionym stymulacje z punktów motorycznych mogą nie dawać efektywnych skurczów, ponieważ mięsień utracił swe połączenie pomiędzy płytką motoryczną a gałązką nerwową. Korzystniejsze są wówczas stymulacje całego mięśnia uzyskiwane przez ułożenie elektrod na mięśniu dające przepływ prądu przez cały podłużny wymiar mięśnia.

We wczesnym okresie porażenia (7 do 10 dni), lub gdy w rdzeniu toczy się proces zapalny, mięśnie niedowładne mogą wykazywać wzmożoną pobudliwość i wrażliwość na działanie prądu. Stymulacje w tym okresie są niewskazane.

Uszkodzenia umiejscowione w górnym neuronie ruchowym, zarówno w korze mózgowej, jak i na przebiegu dróg piramidowych w rdzeniu, dają porażenia mięśni bez zaników, z wzmożonym napięciem mięśniowym, czyli tzw. porażenia spastyczne. W porażeniach spa-stycznych stymulacji mięśni nie stosuje się.

W przypadkach uszkodzenia nerwów obwodowych porażenia ner-

17 — Medycyna fizykalna 257