4 (272)

Ciśnienie skurczowe	Prawidłowe	Podwyższone	Obniżone	Znacznie obniżone
Wypęłnienie tętna	Prawidłowe	Obniżone	Obniżone	obniżone
Wypęłnienie mikrokrążenia	Prawidłowe	Opóźnione	Opóźnione	Opóźnione
Powłoki	Prawidłowe	Blede	Blade	Blade/zimne
Częstość oddechów	14-20	20-30	30-40	>35 lub niska
Diureza (ml/h)	>30	20-30	5-15	Brak
Inne objawy	Brak	Stan napięcia	Zamroczenie	Zamroczenie/śpiączka
Leczenie płytkami	Krystaloidy	l.Krystaloidy/koloidy 2. krew	l.Krystaloidy/koloidy 2. krew	l.Krystaloidy/koloidy 2. krew

Postępowanie:

•    Jeśli to możliwe usunąć przyczynę wstrząsu- zatamować krwawienie.

•    Ułożyć pacjenta w pozycji poziomej lub przeciwwstzrząsowej.

•    Unieść koniczyny dolne powyżej klatki piersiowej.

•    Podać tlen przez maskę z wysokim przepływem.

•    Dwa duże wkłucia obwodowe dożylne.

•    Pobrać krew od chorego w celu oznaczenia grupy krwi i wykonania próby zgodności.

« Przetaczać płyny (roztwór Ringera lub inny krystaloid).

•    We wstrząsie III i IV stopnia przetoczyć krew zgodną grupowo (lub krew grupy 0 Rh minus- tylko w wyjątkowych przypadkach).

•    Monitorować układ krążenia pod kątem zaburzeń rytmu serca oraz zmian ciśnienia tętniczego krwi i częstości tętna.

•    Podać ciepłe płyny do picia i okryć kocami, aby zapobiec hipotermii.

Podstawowym zagadnieniem we wstrząsie jest przywrócenie wymaganej objętości krwi krążącej.

Pacjent traci krew, a my przetaczamy płyny, wynika to stąd, że organizm znacznie gorzej toleruje hipowolemię niż niedokrwienie.

U osób zdrowych, ale normowolemicznych stężenie hemoglobiny 7g/dl może być dobrze tolerowane.

Płynoterapia we wstrząsie

Wyrównanie objętości krwi krążącej powinno być rozpoczęte przy użyciu krystaloidów lub koloidów ponieważ:

• Leki te mogą być użyte natychmiast i nie wymagają wykonania żadnych badań.

« Wyrównanie należnej objętości krwi krążącej, a nie właściwego składu krwi jest zadaniem pierwszoplanowym.

« Normalizują objętość oraz usprawniają przepływ krwi w naczyniach włosowatych po przez to, że zmniejszają lepkość krwi i ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych.

Krystaloidy

0.9% NaCI; PWE; Płyn Ringera

Są to podstawowe płyny w wyrównaniu hipowolemii. Mają skład zbliżony do płynu śródmiąższowego, pH 7,4. Są płynami z wyboru w początkowej fazie wyrównania niedoborów lub przy utracie krwi nie przekraczającej 20%.

Wady: nie przenoszą tlenu, mogą spowodować obrzęki (nie wiążą wody, a rozcięczają białka); utzymują się krótko w krążeniu do 4h.

Utrzymuje się w łożysku naczyniowym; wiąże wodę; wiąże toksyny; jest białkiem transportowym dla wielu hormonów, leków; jest preparatem krwiopochodnym (ryzyko wystąpienia powikłań).

Roztwory koloidowe- DEKSTRANY

Dekstran 10% 40 tys

Zwiększa rzut serca (zwiększa objętość śródnaczyniową 2:1); po 12h w ustroju pozostaje 20-40%; zmniejsza lepkość krwi; zmiejsza agregację i adhezję płytek; korzystnie działa na mikrokrążenie (jednorazowe przetoczenie nie powinno przekraczać dawki 1-1,5 g/kg masy ciała).

Roztwory koloidowe-dekstrany

Dekstran 6% 70tys

Zwiększa rzut serca (zwiększa objętość śródnaczyniową 1:1); po 12h w ustroju pozostaje 60-70%; zmniejsza lepkość krwi; zmiejsza agregację i adhezję płytek; korzystnie działa na mikrokrążenie; wskazany we wstrząsie hipowolemicznym i w profilaktyce p/zakrzepowej dawka 2g/kg masy ciała.

Dekstrany- działanie uboczne

Wstrząs anafilaktyczny; alergie; niewydolność nerek; krwawienia (zmniejszają aktywność czynnika VIII); obecność dekstranu we krwi może utrudniać wykonanie próby zgodności; obrzęk płuc.

Preparaty hydroksyetylowanei skrobi

Preparat	m.cz.	Przyrost objętości	Czas działania	Dawka g/kg
plasmasteril	450 tys	1:1	4-8 h	1,2
6% HAES	200 tys	1:1	2-4 h	1,2
10% HAES	200 tys	1:1,3	2-4 h	2

Wszystkie wykazują korzystne działanie Teologiczne i hamujące agregacje! płytek krwi. Wszystkie są wydalane przez nerki.

Działanie uboczne: w porównaniu z dextranami występują rzadziej alergie, rzadziej niewydolność nerek, rzadziej krwawienia (zmniejszają aktywność czynnika VIII), rzadziej niemożność wykonania próby zgodności.

Przed przetoczniem krwi i jej składników należy rozważyć następstwa wynikające z następujących czynników:

1.    Krew nie jest idealnym roztworem do resuscytacji: przez wąskie przewody zestwów do kroplówek dożylnych krew nie może być przetaczana równie szybko, jak roztwory krystaloidów.

2.    Na miejscu wypadku nie daje się określić grupy krwi oraz wykonać próby zgodności.

3.    Z przyczyn organizacyjnych przetacza się w większości przypadków krew grupy 0 Rh dodatni (jest to niebezpieczne dla młodych kobiet).

4.    Przy jednoczesnych transfuzjach u wielu chorych, banalny błąd może doprowadzić do przetocznia krwi niezgodnej w układzie AB0.

5.    Krew przetoczona na miejscu wypadku może zostać ponownie utracona.

8