4 (945)

28 / Zakażenia skóry, tkanek miękkich i ran

Etiologia

Zakażenia ran oparzeniowych powoduje głównie Streptococcus pyogenes, Psendomonas aeruginosa i Staphylococcus aureus. Zakażenia są zwykle wielobakteryjne.

Patogeneza i epidemiologia

j

Jeśli nie zastosuje się odpowiedniej profilaktyki antybiotykowej, w ciągu 24 godzin dochodzi do zakażenia rany oparzeniowej. Może wystąpić zapalenie tkanki łącznej i posocznica. Częstą przyczyną posocznicy jest zwłaszcza Streptococcus pyogenes. Pseudomonas aeruginosa wykazuje szczególną zdolność do przeżycia na oparzonej tkance i bytowania na oddziałach dla pacjentów oparzonych, ale nie ma tylu czynników wirulencji, co Streptococcus pyogenes.

Diagnostyka laboratoryjna zakażeń ran

Wymaz, wydzielinę lub ropę z rany posiewa się na standardowe podłoża (agar z krwią, agar MacConkcy’a, podłoże Robertsona). W celu określenia przypuszczalnego czynnika etiologicznego preparaty bezpośrednie z tkanek lub wydzieliny barwi się metodą Grama i ogląda w mikroskopie świetlnym.

Zakażenie ran wywołane

przez laseczki z rodzaju Clostridium

Ropne zakażenia ran opisane powyżej różnią się klinicznie od zakażeń powodowanych przez laseczki z rodzaju Clostridium (beztlenowe, Gram-dodatnie laseczki wytwarzające przetrwalniki, patrz rozdział 13). Zakażenia te mają ciężki przebieg, ale na szczęście występują rzadko. Dwie główne postacie zakażeń wywołane przez te bakterie to tężec, powodowany przez Clostridium tetani, i zgorzel gazowa, której czynnikiem etiologicznym mogą być trzy odmienne, ale spokrewnione bakterie - C. perfringens,

C. novyi i C. sepii cum.

Tężec

Tężce jest omówiony w rozdziale 25.

Zgorzel gazowa

Około 60-65% przypadków zgorzeli gazowej powoduje Clostridium perfringens, 20-40% - C. novyi, a 10-20% -C. sepii cum.

Obraz kliniczny. Rozprzestrzeniającej się martwicy mięśni towarzyszy toksemia i wstrząs. Tkanki objęte procesem chorobowym są czarne, obrzęknięte, z surowiczą wydzieliną o gnilnym zapachu. Przy ucisku tkanek słychać trzeszczenie spowodowane przemieszczaniem się pęcherzyków gazu pod skórą. Obecność gazu jest wynikiem procesów metabolicznych rozmnażających się laseczek, w wyniku których powstają gazowe metabolity.

Patogeneza i epidemiologia. Jest to zakażenie o ciężkim przebiegu, charakteryzujące się dużą śmiertelnością. Bardzo często konieczne jest wycięcie zakażonych tkanek lub amputacja kończyny. Zgorzel gazowa jest spowodowana działaniem enzymów i toksyn wytwarzanych przez laseczki rozmnażające się na uszkodzonych lub martwiczych tkankach, które stanowią doskonałą pożywkę do wzrostu bakterii beztlenowych. Bakterie wytwarzają liczne toksyny, jedną z nich jest lecytynaza, która uszkadza błony komórek gospodarza. Inne enzymy laseczek powodują powstanie wewnątrz tkanek gazowych metabolitów pośrednich, co ułatwia rozprzestrzenianie się zakażenia.

Laseczki z rodzaju Clostridium izoluje się przede wszystkim z kału, a ich przetrwalniki są rozpowszechnione w środowisku.

Diagnostyka laboratoryjna. Patrz rozdział 6.

Leczenie. Leczenie zgorzeli gazowej polega na:

® chirurgicznym oczyszczeniu rany - wymagane jest szerokie wycięcie tkanek lub nawet amputacja kończyny,

® podaniu antybiotyków - stosuje się duże dawki penicyliny w monoterapii lub w połączeniu z metronida-zolem,

• zastosowaniu, jeśli to możliwe, komory hiperbarycz-nej w celu podwyższenia potencjału redoks w zakażonych tkankach.

Zapobieganie. Należy przeprowadzić chirurgiczne oczyszczenie rany, a w szczególnych przypadkach - amputację. W profilaktyce okołooperacyjnej miejsca, gdzie jest duże prawdopodobieństwo kolonizacji laseczkami (udo, okolica krocza i pośladki), powinna być zastosowana penicylina.

•    Na skórze występują liczne bakterie - flora stała i flora przejściowa; na powierzchni 1 cm² bytuje ok. 10'—10⁴ komórek bakteryjnych.

•    Staphylococcus aureus może być czynnikiem etiologicznym czyraków, jęczmienia, czyraków mnogich, figówki brody i zapalenia kątów ust.

•    Główne gatunki należące do flory stałej to: Staphylococcus epidermidis, drobnoustroje z rodzaju Propionibacterium, mikrokoki i dyfteroidy.

•    Bezobjawowe nosicielstwo Staphylococcus aureus występuje u zdrowych osób w przedsionku nosa

i w dołach pachowych, a także u personelu szpitalnego.

•    Zapalenie tkanki łącznej jest spowodowane przez Streptococcus pyogenes (grupa A), czasem przy udziale Staphylococcus aureus.

•    Martwicze zapalenie powięzi fi mięśni - przyp. tłum.] jest terminem określającym gwałtownie postępujące zakażenie, obejmujące tkanki miękkie wraz