BATES1

■■UHlHai

Szmery we wrodzonych wadach serca

Niektóre szmery słyszalne nad sercem wynikają z wrodzonej wady serca. Jeśli zrozumie się patomechanizm powstawania szmerów serca w przebiegli wrodzonych wad serca, łatwiej odróżnić szmer organiczny od niewinnego. Zwężenia zastawek powodują turbulencje przepływu krwi. Ponieważ zaburzenia hemodynamiczne wywołane przez zwężone zastawki nie zależą od spadku oporów' płucnych u noworodka, szmery przez nie wywołane są słyszalne bezpośrednio po porodzie. Powstawanie turbulencji przepływni kiwi w wadach ze zwiększonym przepływem lewo-prawym zależy od spadku oporów płucnych. Szmery w wadach z przepływem wysokociśnieniowym, np. w ubytku przegrody międzykomorowej, przetrwałym przewodzie tętniczym, wspólnym pniu tętniczym; są słyszalne zwykle po 1. tyg. życia. Z kolei w przypadku wad z przepływem niskociśnieniowym, np. ubytku przegrody międzyprzed-sionkowej, szmer stwierdza się później, zwykle po 1. r.ż. U tych dzieci, u któiych rozpoznaje się złożone wady serca, odchylenia w badaniu są nietypowe i nie poddają się prostym schematom.

P₂

P₂

Wrodzona wada serca; patomechanizm powstawania szmeru

Zwężenie zastawki tętnicy płucnej

Zwykle prawidłowa średnica pierścienia zastawkowego, zrośnięcie 2 lub wszystkich płatków' zastawki, restrykcyjny przepływ przez zastawkę.

Zwężenie łagodne S,    A₂

Zwężenie krytyczne Si    A₂

Cechy charakterystyczne szmeru

Lokalizacja. W górnej części mostka po stronie lewej.

Promieniowanie. W przypadku niewielkiego stopnia zwężenia szmer może być słyszalny nad polarni płucnymi wwdłuż przebiegu gałęzi tętnicy płucnej.

Głośność. Głośność i czas trwania szmeru zwiększają się wraz ze wzrostem stopnia zwyżenia zastaw'ki.

Charakter. Wyrzutowy; im większy stopień zwężenia zastawki, tym bardziej szczyt intensywności szmeru przesuwa się na późniejszą fazę skurczu.

Współistniejące nieprawidłowości w badaniu fizykalnym

Zwykle dobrze słyszalny klik wyrzutu w^re wczesnej fazie skurczu.

Przy osłuchiwaniu podstawy serca płucna składowa 2. tonu (P₂) jest bardziej miękka, pojawia się później, zanika, jeśli stopień zwężenia się nasila.

Wdech może zwiększyć intensywność szmeru, wydech może nasilić głośność kliku.

Rozwój dziecka zwykle przebiega prawidłowo.

U noworodków krytyczne zwężenie zastawki pnia płucnego może objawiać się sinicą centralną, wynikającą z prawu-lewugo przecieku, oraz szybkim rozwojem zastoinowoj niewydolności serca.

Często współistnieje klik wyrzutu.

Aortalna składowa 2. tonu może być głośniejsza. Przy współistniejącej niedomykalności stwierdza się szmer rozkurczowy. U noworodków' z krytycznym zwężeniem zastawid aortalnej tętno obwodowe jest słabe bądź niewyczuwalne, stwierdza się cechy zastoinowej niewydolności serca. Z kolei wi    wiewię.lk.wga ■syoywYi.    sj.iwy;

może wieMyć s\yv;.-Awy \n cfeeeśie ó/Aeóęcym.

Zwężenie zastawki aortalnej

Może dotyczyć dwupłatkowej zastawki aortalnej z narastaniem zaburzeń przepływu, innego rodzaju nieprawidłowości budowy zastawki bądź uszkodzenia w przebiegu choroby reumatycznej albo innego procesu degeneracyjnego.

Tetralogia FaHota

Złożona w'ada serca, w której stwierdza się rn.in. ubytek przegrody międzykomorowej i zwężenie drogi wypływu z komory prawej, przemieszczenie zastawki aortalnej w prawu, praw^ro-lewy przeciek przez ubytek przegrody międzykomorowej.

Ze zwężeniem zastawki tętnicy płucnej

I 'illliii i i mmiii.

Z zarośnięciem zastawki tętnicy płucnej

Lokalizacja. W górnej części mostka po stronie prawej.

Promieniowanie. Do tętnic szyjnych oraz do wcięcia szyjnego. Często wyczuwa się koci mruk.

Głośność. Bardzo różna, im większy stopień zwężenia, tym szmer jest głośniejszy. Cbtxraktet. W yn.wtowy,    szwwc

iMwtczowry

Objawy kliniczne. Sinica nasilająca się w'raz ze wzrostem aktywności.

Lokalizacja. W środkowo-górnej części mostka po stronie lewej. Jeśli stwierdza się zarośnięcie zastawki tętnicy płucnej, nie występuje szmer skurczowy, lecz skurczowo-rozkurczowy szmer przepływu przez drożny przewód tętniczy słyszalny w górnej części mostka po lewej stronie oraz na plecach.

Promieniowanie. Nieznaczne, wzdłuż lewego brzegu mostka, czasami szmer może być słyszalny nad polami płucnymi. Głośność. Zwykle 3-4/6 w skali Levine’a. Charakter. Szmer najgłośniejszy w środkowej fazie skurczu, skurczowy szmer wyrzutowy'.

Prawidłowe tętno obw^rodowe.

Zwykle nie stwierdza się płucnej składowej 2. tonu. Jednym z objawów są tzw. napady anoksemiczne: nagłe nasilenie sinicy', spadek saturacji, zaburzenia świadomości.

Słabe przybieranie na wadze, utrzymywanie się lub nasilanie się sinicy'.

Długotrwała hipoksemia powoduje powstanie palców' pałeczkow'atych.

Przewlekła hipoksemia prowadzi do policytemii, która nasila sinice.

(ciąg dalszy na następnej stronie)

TWA DO OKRESU MŁODZIEŃCZEGO