DSC00056 (29)

\V i'

l

lvRF.GOV/A

Warszawie cdczy . 13/ V 5

<22)51 14 832

Prokuratura Okręgowa Wars/awa-Praga w Warszawie

Wydział Budżetowo-Administracyjny

jjvgn. akt V Ds. 74/14

ZAŁĄCZNIK DO POSTANOWIENIA W PRZEDMIOCIE KOSZTÓW POSTĘPOWANIA PRZYGOTOWAWCZEGO

Zestawienie należności świadku / tlumoeza / biegłego / speeinłłsty / kuratora

T”	Imię i nazwisko osoby wezwanej oraz charakter w jakim ja wezwano			Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego
	Miejsce zamieszkania			ul. Rakowiecka 2A, 00-993 Warszawa
3	Odległość w jedną stronę
^4	Data i godzina	Wyjazdu
		Przewidywanego powrotu
5	Ogółem dni / godzin
6	Zwrot kosztów podróży (PKS. PKP, inne)		z!
7	Dicta, utracony zarobek		zł
8	Wynagrodzenie		zł	945,06 zł (słownie: dziewięćset czterdzieści pięć 06/100)
9	Inne należności		zł
10	Razem jednej osobie		zł	945,06 zł (słownie: dziewięćset czterdzieści pięć 06/100)
11	Nazwa Banku, numer konta			NBP Oddział w Warszawie 10 1010 1010 0092 6313 9130 0000

Wstępna kontrola pod względem formalnym i merytorycznym dokdmentów złożonych w terminie    \

PROKURATOR

......................)..... 11.09.2014 r.

(pt&Piij w?!nisfa)

Sprawdzono pod względem merytorycznym