DSC00589 (11)

PtVjc

Ti

If

*------

AvłCtu^> ącc)

O

\V

(Mas\

T

X_

v»

e

5 % nomocn ika

i Pnwyfc.ę nadaną jako przesyłka polecona nr..................................... !

• esalowi.    H ' ' V ■ - -    ■    '■**

^fb> adresatowi, który nie mógł lub nie chciał pokwitować odbioru przesyłki (Wawi) o osobie uprawnionej do odbioru przesyłki,    ’‘lissai^zssyUsi

dl dorosłemu domownikowi* - administracji domu* - dozorcy domu* lub arcinkiewicz sołtysowi*. którzy podejmą się oddać przesyłkę adresatowi,    wska 87A m. 41

e\ orzetózonemu żołnierza*, funkcjonariusza Policji* Agencji BezpieczeństwaVi Agenci Wywiadu*, Straży Granicznej* łub Służby Więziennej*, r osobie kierującej zakładem,'w którym przebywa adresat pozbawiony wolnośt

.    WARSZAWA

(imię i nazwisko innego odbiorcy niź adresat)    y    • • ’    16 10 20^4

/^TY^zesy^ki me doręczono w sposób okreś\ony w pkt 1, przesyłkę pozostawiono*^

pocztowej Y /<?/..    EQK.taEosLQlt219 Warszawa,--ul,-Zwroty d_s/74/i4

......IKs* wezwanie

^nostce Policji* ...................................................................................... ■

.    _    ■    ........29.10.2014

jrzędzie administracji samorządowej szczebla podstawowego

i ^Pp^acówce

3 czym umieszczono zawiadomienie w skrzynce do doręczania aóresafta* * lub innym widocznym miejscu*.

TMytu me doręczono „gdyż:

, odmówił przyjęcia*

tycti przyczyn* .......x...............................

>yrr»

» odbłoru w postępowaniu karnym.

r\

)

.......Snc^cznym podpisem 3

.............._ jpfymałem pi-zesyłkę

kpresppndm

*żej wymienionym.

1...........Ydatś)

(imię i jp^zwiśkcr

W

(podać jakie) 2 2 PAZ fl

(Data

rpodP^|sf

■*v/^

U³

\ AA -