DSC00519 (11)

. doręczono:*

(^Przesyłkę nadaną jako przesyłka polecona nr.

a)    adresatowi,

b)    adresatowi, który nie mógł lub nie chciał pokwitować odbioru przesyłki: rfŚTpsobie uprawnionej do odbioru przesyłki.

TJJdorosłemu domownikowi* - administracji domu* - dozorcy domu* lub sołtysowi*, którzy podejmą się oddać przesyłkę adresatowi, ej przełożonemu żołnierza*, funkcjonariusza Policji* Agencji Bezpieczeństwa Węwnętrzft Agencji Wywiadu*, Straży-Granicznej* lub Służby Więziennej*.

0 osobie kierującej zakładem, w którym przebywf^adresat pozbawiony wolności

(imię i nazwisko inno^t o3SJó»cy ni? adresat) *

2j Przesyłki nie doręczono w sposób określony w pkt 1. przesyłkę pozostawiono w.*

a)    placówce pocztowej.

b)    jednostce Policji*

c)    urzędzie administracji samorządowej szczebla podstawowego.

o czym umieszczono zawiadomienie w skrzynce do doręczania korespondencji-na| adresata* ■ lub innym widocznym miejscu*

3) Przesyłki nie doręczono, gdyż:

a)    adresat odmówił przyjęcia*

b)    z innych przyczyn*.

MS/K Og 25 - Pokwitowanie odbioru w postępowaniu karnym.

wMm

ugsaimtsiayftj

,js<aW

Sigodnika 'Wprost"

Mśfii

POKWITOWANIE ODBIĆ

WARSZAWA

Ate Prokuralu wWarszt ul Bródn

V DS.74IU «A‘. wezwanie 2A.i0.20t4

08 102014

w;

im.fi

(podać iakie)

dl 40. A

IData

* Zaznaczyć właściwe.

•* W postępowaniu karnym.

5 h %> ^

własnoręcznym podpisem, otaymaiem paesytkę    /

wy/.ej wymienionym,    'i