DSC00521 (9)

FOKWYOWM*

jHPrzesyłkę nadaną jako przesyłka polecona nr........    ..........................doręczono-* H mwaM

' ^ adresatowi.    _

b) adresatowi, który nie mógł lub nie chciał pokwitować odbioru przesyłki,    B    ''■w

,    {& osobie uprawnionej do odbioru przesyłki,

M) dorosłemu domownikowi* - administracji domu* - dozorcy domu* lub    B ^I^Hiprat-j

sołtysowi*, którzy podejmą się oddać przesyłkę adresatowi,    ^r::-'-«u

e)    przełożonemu żołnierza*, funkcjonariusza Policji* Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznej®

Agencji Wywiadu*, Straży Granicznej* lub Służby Więziennej*,

f)    osobie kierującej zakładem, w którym przebywa adresat pozbawiony wolności

U ? \AC(.    Ą&Atf Ks/±-.—-ⁱ-^BlwM\S2A\NA

(Imię Inaźwiskolnnego odbiorcy niż adresai) V    ...................— —    --

i 2) Przesyłki nie doręczono w sposób określony w pkt 1, przesyty pozostawiono w:* ”    0’?. i 0 20* '■

j a) placówce pocztowej ........................................................................................................I

.... i H.........    .    . .mYjDsrwu

b)    jednostce Policji**...............................

cs>

c)    urzędzie administracji samorządowej szczebla podstawowego........................H..........igMi '^xic,,s de^^»nct

o czym umieszczono zawiadomienie w skrzynce do doręczania korespondencji - na drzwiacr.^asnnręrznysem. że w‘dmu adresata* - lub innym widocznym miejscu*.    ^;*|ofzymaten\ prze^yn

3) Przesyłki nie doręczono, gdyż:    «    mwyżej wyiF

a)    adresat odmówił przyjęcia* ■    . .    H. • .

w* |..........‘(itaid)

b)    z innych przyczyn*..........„...................................1.............................■■■■■■■........................ uisiK-ati V^—’VK"'lT

(podaćjaklo* fl p»4 Oltll    /]    ‘ ^{J V} t AAlrt

* Zaznaczyć właściwe.    | U iHŁ, tulł . IW

«* w postępowaniu karnym.    ...........................U.Tlię Y fra'Żyfl5rO 0°“-

IMS/1 Oj 25-Pokwłlowanie odbioru w postępowaniu karnym.    |^|^^or«cza|ąca(^a|^^^