19761 IMG46 (6)

t'

//

B ^

Ijyprzesylkę nadaną jako przesyłka polecona nr..................................

a) adresatom,

^fefradresatowi, który nie mógł lub nie chciał pokwitować odbioru przesyłki,

\c^A)sobie uprawnionej do odbioru przesyłki, d) dorosłemu domownikowi’ - administracji domu’ - dozorcy domu* lub sołtysowi*, którzy podejmą się oddać przesyłkę adresatowi, ej przełożonemu żołnierza*, funkcjonariusza Policji*, Agencji Bezpieczeństwa Wewnetiaw Agencji Wywiadu*, Straży Granicznej* lub Służby Więziennej*, f) osobie kierującej zakładem, w którym przebywa adrpsat pozbawiony wolności

€>TQ£2Vt\}S=>^ve4

(imię i nazwisko innego odbiorcy niż adresat)

2) Przesyłki nie doręczono w sposób określony w pkt. 1, przesyłkę pozostawiono w.*

a) placówce pocztowej ..........................................................................................—*------------_

b)    jednostce Policji**...............................I..........................---------------------------------

c)    urzędzie administracji samorządowej szczebla podstawowego...............................

■ ***c=Dno"

&

&

m

fal⁶

Za'

$

o czym umieszczono zawiadomienie w skrzynce do doręczania korespondancji-nadrwaił adresata* - lub innym widocznym miejscu*.

3) Przesyłki nie doręczono, gdyż:

a)    adresat odmówił przyjęcia*

b)    z innych przyczyn*................................................