IMG08 (10)

. V Ds. 74/14

PROTC

1) Przesyłkę nadaną jako przesyłka polecona nr.................................

a) adresatowi,

b) adresatowi, który nie mógł lub nie chciał pokwitować odbioru przesyłki,

c) osobie uprawnionej do odbioru przesyłki,

d) dorosłemu domownikowi* - administracji domu* - dozorcy domu* lub

sołtysowi*, którzy podejmą się oddać przesyłkę adresatowi, b

e) przełożonemu żołnierza*, funkcjonariusza Policji* Agencji Bezpieczeństwa^ W Agencji Wywiadu*, Straży Granicznej* lub Służby Więziennej*,

f) osobie kierującej zakładem, w którym przebywa adresat pozbawiony wolr^ '

■<w

Ąi\na Ropfer ■ Warszawie przy udziale prc przy udziale ot

- na podstawie § 1 pkt 2 k.p 267 § 3 i 4 k.

Molnazwlsko innego odbiorcy nli adiosal) S,

2) Przesyłki nie doręczono w sposćib pozostawiono*

/ahplacówce pocztowej.......................

Tożsamość \ 670275 wyi 8105031155

* ■42-700tUbliriT6c................

b) jednostce Policji**.................Ul-Powstańców-Śląslóch ?.......

c) urzędzie administracji samorządowej szczebla podstawowego,

Podejrzan

1 z innych przyczyn*

(podać Jakie)

0 czym umieszczono zawiadomienie w skrzynce do doręczania korespondent Jb

adresata* • lub innym widocznym miejscu*! ■

Przesyłki nie doręczono, gdyż: — ------- ■ "—*

“| a) adresat odmówił przyjęcia*

B3-ADRŁSAT nie odebrał przesyłki w terminie

(Daialpodpte

Imię i naz pozostałe Nazwiskł Imiona r< Data i m Miejsce Miejsca Adres ( Obyws