IMG04 (7)

gygń. V Ds- 74/14 PROT

Anna Hopfer- pr< przy udziale prot przy udziale obr« _adw. Marka Małe

o czym umieszczono zawiadomienie w skrzynce do doręczania korespondencji-na adresata*—lub innym widocznym miejscu*.

;3) Przesyłki nie doręczono, gdyż:

a)    adresat odmówił przyjęcia*

b)    z innych przyczyn' ___________________________________________________

1) Przesyłkę nadaną jako przesyłka polecona nr ...........

a)    adresatowi.

b)    adresatowi, który nie mógł lub nie chciał pokwitować odbioru przesyłki,

c)    osobie uprawnionej do odbioru przesyłki._

d)    dorosłemu domownikowi* — administracji domu* — dozorcy domu* lub sołtysowi*, którzy podejmą się oddać przesyłkę adresatowi,

e)    przełożonemu żołnierza*, funkcjonariusza Policji*. Agencji Bezpieczeństwa Wi Agencji Wywiadu*. Straży Granicznej* lub Służby Więziennej*.

f)    osobie kierującej zakładem, w którym przebywa adresat pozbawiony wolności

(imśęt nazwisko ktnogo odbiorcy nlźsdnsml)

2) Przesyłki nie doręczono w sposób określony w pkt. 1, przesyłkę pozostawiono w.*

a)    placówce pocztowej.........i____________________

b)    jednostce Policji**---------------------------------------------------

c)    urzędzie administracji samorządowej szczebla podstawowego ........................

(podać jakie)

• Zaznaczyć wtaScrwe ** W postępowaniu karnym.

MSIK Og 25 - Pokwitowanie odbioru w postępowaniu karnym.

Do* Drukarnia Nr 1.02-521 Warszawa. Rakowiecka 37. lei. (0-22)640-81-77. fa« 649-04-97. Zatwierdzono do «i*u 4.07208)'

- na podstawie a § 1 pkt 2 k.p.k 267 § 3 i 4 k.k.

Tożsamość poi 072708 wydań

Podejrzany p Imię i nazwisl Nazwisko rod Imiona rodzi Kułaczkowsk Data i miejsc Miejsce za ul. Wojewód Miejsce żarn Adres dla dc

Obywatelst' Wykształcę Stan cywili Liczba dzic Liczba osó Stan zdrov