IMG00 (7)

Przesyłkę nadaną jako przesyłka polecona nr a) adresatowi,

bi adresatowi, który nie mógł lub nie chciał pokwitować odbioru przesyłki.

osobie uprawnionej do odbioru przesyłki,

d)    dorosłemu domownikowi* — administracji domu* — dozorcy domu* lub sołtysowi*, którzy podejmą się oddać przesyłkę adresatowi,

e)    przełożonemu żołnierza*, funkcjonariusza Policji*, Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrzni

Agencji Wywiadu*, Straży Granicznej* lub Służby Więziennej*.    '■

f)    osobie kierującej zakładem, w którym przebywa adresat pozbawiony wolności

fy    /H PhQf/9-_

(imię i nazwisko innego odbiorcy niż adresat)

2) Przesyłki nie doręczono w sposób określony w pkt. 1, przesyłkę pozostawiono w.*

a)    placówce pocztowej ____________________________________________________________________________

b)    jednostce Policji** ___________________________________________________________________________________

c)    urzędzie administracji samorządowej szczebla podstawowego _____________________________

Anna Hopfe przy udziale przy udział* ad w. Marka

0NA\N2} nrzesy*Vj

■8

...oM^oKacKa

_(PiKa5m.\ok.L6

22.0S.20'

IL*V. VOsl74l*\4 ' RoOta\    innepłj

o czym umieszczono zawiadomienie w skrzynce do doręczania korespondencji -nadrań! adresata*—lub innym widocznym miejscu*.

3) Przesyłki nie doręczono, gdyż:

a)    adresat odmówił przyjęcia*

b)    z innych przyczyn*--------------------------------------

tom wlasnoręczr W" otrzymatem ę

ę*cip:w'"'

(podać jakie)

* Zaznaczyć właściwe.

** W posłowaniu karnym.

2 7. 08. 2011

MS/K Og 25 - Pokwitowanie odbioru w postępowaniu karnym. Druk Drukarnia Nr 1.02-521 Warszawa. Rakowiecka 37. teł. (0-22) i

640-81-

(Data i podpis doręczającesjdnflipf Ś7. Zatwierdzono do druku 4.07.2003r.

(m\ą \