IMG�05 (2)

POKWITOWANIE ODBIORU

t) Pizasylkę nadaną tako przesyłka polecona nr...................

m) adresatowi.    .....,, —«*••• óoręrjorc

Mt^adrematowl. który nie mógł lub nie chciał pokmowsć odbioru p,_mW(B Laj^soble uprawniono/ do odbioru przesyłki.

I dorosłemu domownikowi" - administracji domu• - dozorcy domu" lub ■ sołtysowi*, którzy podejmą się oddać przesyłkę adresatowi,

»> przełożonemu żołnierzafunkcjonariusza Pokcjr Agencji Ptrmiorra^fs Wbwm Agencji Wywiadu*. Straży Granicznej* lub Służby Wlęziennei*.    ^v ■^fl0‘-

W ac    _____

^c^noble uprawnionej do odbioru przesyłki.    ’i j

dorosłomu domownikowi* - administracji domu• - dozorca rinm,,* i,,„    Ł

¹¹

;*<x*»^v'^ska

S2&4

_ /

f) osobie klarującej zakładem, w którym przebywa adresat poztoeetony wolne**

...................................................

WARSZAWA

(WAW3)

.Nadawcą [rftfy*¹ Prokuratura Okręgowa Warszaw3-Praga w Warszawie ul. Bródnowska 13/15

'> Przesyłki nie doręczono w sposób określony w pkf 1, przesyłkę pmoslseiono w

a) placówce pocztowej.......................................................................................

| t>) Jednostce Policji"*.............................................-........._rt-....... ...............

urzędzie administracji samorządowej szczebla podstawowego

o czym umieszczono zawlsdomlule w skrzynce do doręczania korespondencji - na i adresata* * lub Innym widocznym miejscu*.

-zeeyłki nie doręczono, gdyż: adresat odmówił przyjęcia" z innych przyczyn" Ml

......{Qut« *004* »rew»i