DSC01209 (8)

do ręczono:*

Mm nadaną jako przesyłka polecona nr

powlktóry nie mógł lub nie chciał pokwitować odbioru przesyłki,

^uprawnionej do odbioru przesyłki, tfemu domownikowi* - administracji domu* - dozorcy domu* lub wtf, którzy podejmą się oddać przesyłkę adresatowi,

sożonemu żołnierza*, funkcjonariusza Policji* Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego*, nj Wywiadu*, Straży Granicznej* lub Służby Więziennej*, a terującej zakładem, w którym przebywa adresat pozbawiony wolności

(imię i nazwisko innego odbiorcy niż adresat)

||Unie doręczono w sposób określony w pkt 1, przesyłkę pozostawiono w:*

ttwe pocztowej.........................................................................—....—...—..

kalce Policji**..................................................—.................—-.— ---------------........

We administracji samorządowej szczebla podstawowego—....................................

pti umieszczono zawiadomienie w skrzynce do doręczania korespondencji - na drzwiach łftaia* - lub innym widocznym miejscu*.

W nie doręczono, gdyż: odmówił przyjęcia*

Nch przyczyn*

7 9 -12- 2014

•rnwilowanle odbioru w postępowaniu karnym. (Data i podpis doręczającego/wydojgeego)