DSC00338 (16)

VgY£rzesyłkę nadaną jako przesyłka polecona nr ............................................._..

C-a/aW.)

^ Adresat prz.«as fcja Bezpieczeńs Ławie o Logistyk:

adresatowi,

bj adresatowi, który nie mógł lub nie chciał pokwitować: odbioru przesyłki, c> osobie uprawnionej do odbioru przesyłki,

d> dorosłemu domownikowi* - administracji domu* - dozorcy domu* lub sołtysowi*, którzy podejmą się oddać przesyłka adresatowi, e') przełożonemu żołnierza*, funkcjonariusza Policji* Agencji Bezpieczeństwa^We6T^vcwVe^ka 2a Agencji Wywiadu*, Straży Granicznej* lub Służby Więziennej*,    “

fj osobie kierującej zakładem, w którym przebywa adresat pozbawiony wolność 1

2-51'

określony w pkt 1 , przesyłkę pozostawiono w*

Wars;

2) Przesyłki nie doręczono w sposi

----SR. akt:    \f Ds/7-

faza; przesyłki:    oct

a)    placówce pocztowej ....................................................................]

b)    jednostce Policji** .......................................................................

ć> urzędzie administracji samorządowej szczebla podstawowego .....................—-ł

. — —-----......______...... ...____________________-________________________.... ____________.... .........._^xBerdzam wta^norą

o czym umieszczono zawiadomienie w skrzynce do doręczania korespondent adresata* - lub innym widocznym miejscu*.    "

3> Przesyłki nie doręczono, gdyż-:

a)    adresat odmówił przyjęcia*.

b)    z innych przyczyn*    .......____

E 09! "?W

nhi karnym.

(0**a i podpis