DSC00659 (9)

1) Przesyłkę nadaną jako przesyłka polecona nr............. *

a) adresatowi,    ........................wręczono*

b)    adresatowi, który nie mógł lub nie chciał pokwitować odbioru przesyłki,

c)    osobie uprawnionej do odbioru przesyłki,

d)    dorosłemu domownikowi* - administracji domu* - dozorcy domu* lub sołtysowi*, którzy podejmą się oddać przesyłkę adresatowi,

e)    przełożonemu żołnierza*, funkcjonariusza Policji* Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrz^ Agencji Wywiadu*, Straży Granicznej* lub Służby Więziennej*,

f)    osobie kierującej zakładem, w którym przebywa adresat pozbawiony wolności

Adresat

łkasz Nurzyńskt ■Augustówka 11B m

(imię i nazwisko innego odbiorcy niż adresat)

^2/Przesyłki nie doręczono w sposób określony w pkt 1, przesyłkę pozostawiono w*

^^jBiacówce pocztowej.......RUnPost02-952 WaKzawa, -ul.-Wiertiica/F!ę8a-Aitoteowa-fldOSKRUCĄ ■ •

b)    jednostce Policji**...............................................................................................

c)    urzędzie administracji samorządowej szczebla podstawowego.........................

"IwARSZ.

pata:    23.0<

Sygn. akt: V Ds/74

J

Rodzaj przesyłki: odę

o czym umieszczono zawiadomieni? w skrzynce do doręczania korespondencji j- nadrar_Wotw-,_erd___wtasnorę

adresata* - lub innym widocznym miejscu*. "    dzisiejszym otrzymałe

>6/ Przesyłki nie doręczono, gdyż:    pod adresem wyżej w

a) adresat odmówił przyjęcia*

v£?z innych przyczyn*.............(/?..............

* Zaznaczyć właściwe.

** W postępowaniu karnym.

MS/K Ofl 25 - Pokwitowanie odbioru w postępowaniu karnym.

(podać jakie)

(Data i pódpisj

'1

(trr