DSC00651 (7)

1) Przesyłkę nadaną jako przesyłka polecona nr.............................................

a)    adresatowi.

b)    adresatowi, który nie mógł lub nie chciał pokwitować odbioru przesyłki,

c)    osobie uprawnionej do odbioru przesyłki,

d)    dorosłemu domownikowi* - administracji domu* - dozorcy domu* iub sołtysowi*, którzy podejmą się oddać przesyłkę adresatowi.

doręczono*

pukasz Nur i _u\. Augusto

e) przełożonemu żołnierza*, funkcjonariusza Policji* Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznej Agencji Wywiadu*. Straży Granicznej* lub Służby Więziennej*,

Q osobie kierującej zakładem, w którym przebywa adresat pozbawiony wolności

(imię i nazwisko innego odbiorcy niż adresat)

Data.

Sygn. ak Rodzaj i

>)J>rzesyłki nie doręczono w sposób określony w pkt 1, przesyłkę pozostawiono vr.¹ tlacówce pocztowej.

b)    jednostce Policji**....

c)    urzędzie administracji samorządowej szczebla podstawowego

o czym umieszczono zawiadomienie/w skrzynce do doręczania korespondencjij na dra* _Potwiercj adresata* - lub innym widocznym miejscu*.    1 dzisiejsi

^ Przesyłki nie doręczono, gdyż:    1 ^{pod adr}

a) adresat odmówił przyjęcia*    ............

innych przyczyn* ..MIC......vo.............i&ćS.SW..(.k?..(.&................—l    tK

yjr    (podać jakie)    A I

* Zaznaczyć właściwe.    a n ^ ^ A<^*\ Aili v TP®

** W postępowaniu karnym.

Og 25 - Pokwitowanie odbioru w postępowaniu karnym.    (Data i podpis-