DSC00657 (10)

1) Przesyłkę nadaną jako przesyłka polecona nr ..........................................doręczono-*

a)    adresatowi,    J

Mresat

b)    adresatowi, który nie mógł lub nie chciał pokwitować odbioru przesyłki,

c)    osobie uprawnionej do odbioru przesyłki,

d)    dorosłemu domownikowi* - administracji domu* - dozorcy domu* lub    |    _ Kiurzvóski

sołtysowi*, którzy podejmą się oddać przesyłkę adresatowi,    “ Lnustówka 11B m 50

e)    przełożonemu żołnierza*, funkcjonariusza Policji* Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznej^ ^y Agencji Wywiadu*, Straży Granicznej* lub Służby Więziennej*,

f)    osobie kierującej zakładem, w którym przebywa adresat pozbawiony wolności

-i-¹ (imię I nazwisko innego odbiorcy na adresat)

Przesyłki nie doręczono w sposób określony w pkt 1, przesyłkę pozostawiono w.*

■h ^ fefost02*962 Waszawa,- ul: Wiertnicza /fę8a AotDbuśowa pSKftllj^''

WARSZAWA

/&

d) ie

a) .placówce pocztowej..

) jednostce Policji** ....I c) urzędzie administracji samorządowej szczebla podstawowego

25.06.20V

o czym umieszczono zawiadomienia w skrzynce do doręczania korespondencji -(na

nielśc

adresata* - lub innym widocznym miejsCtr (B) Przesyłki nie doręczono, gdyż: a) adresat odmówił przyjęcia* i z innych przyczyn* ,...fclA€.....ę<ktĄ?.V9?¥y?.......l<y.

(podać jakie)

«... QlMk

(Data ł podpis

'Data

_Vgr. akt V Ds/74/14 odzaj przesyłki, odpis dec

|ierdzam wiasnoręcznyrr liejszym otrzymałem prze ]adresem wyżej wynajem