DSC01321 (10)

tj Przesycę nadaną jako przesyłka polecona nr ...........----------------------------------doręczono? I ....._;

aj adresatowi,    |    ,_{| ti}

bjadresatowi, który nie mógł lub nie chciał pokwitować odbioru przesyłki,    '

Wosoóie uprawnionej do odbioru przesyłki,    ■padeusz Lasota

o; dorosłemu domownikowi* - administracji domu* - dozorcy domu* lub    ^^isiocze 38a m. 25

sołtysowi*, którzy podejmą się oddać przesyłkę adresatowi,

e)    przełożonemu żołnierza*, funkcjonariusza Policji* Agencji Bezpieczeństwa Wnmrtr J Agencji Wywiadu*, Straży Granicznej* lub Służby Więziennej*,

f)    osobie kierującej zakładem, w którym przebywa adresat pozbawiony wołnośd Łoś RZESZÓW

_____________________ _______________________________________________m/łJ£.___________________________________p——

(<m>» ■ mMMo meoo odbiorcy niż atjraaat)    ■    06 01 2015

2) Przesyłki nie doręczono w sposób określony w pkt 1, przesyłkę pozostawiono sr* ■ ^ v Ds/74/14 » placówce pocztowej--------------------------------...---------------....... ^4®

b)    jednostce Połicji**    ...........................................--ł

c)    urzędzie administracji samorządowej szczebla podstawowego.................................-

otrzymałam jrz&syiką

...................................................................................wyn«enion»m.

o czym umieszczono zawiadomienie w skrzynce do doręczania korespondencjiavi« .r-adresata* - lub innym widbcznym miejscu*.    K-'' MV    ”,

^jiyłki nie doręczono, gdyż:_    K„. ■wctfuŁft .

■idresat odmówił przyjęcia*    ■    (i^ rnażw^iro ć

6) żinnych przyczyn* ..............__--''I

(podać Jakie)    Bfh

HMttyć«ta*cw«

Jft* POWyeww kawnym    Qt;

BK Of2t-Pokwitowanie odbioru w poetyppwenkj karnym.    .....(bata I podpis doęceir®/ I