DSC01199 (7)

^jgnąjako przesyłka polecona nr.................................—....... doręczono?*^

Który nie mógł lub nie chciał pokwitować odbioru przesyłki,

'nos>3 ^■r^joncj do odbioru przesyłki, gts zz fBPKdomownikowi* - administracji domu* - dozorcy domu* lub s tz 99*    Którzy podejmą się oddać przesyłkę adresatowi,    .

£łVł/J^    żołnierza*, funkcjonariusza Policji* Agencji Bezpieczeństwa N/s/Wąęętrznego*.

SaoNV>i    * ^iedu*, Straży Granicznej* lub Służby Więziennej*,    ą.

-.............. ......'żującej zakładem, w którym przebywa adresat pozbawiony wolnoS^. ^

UOKiMl (rA*. WOS&jpB p

("..azjd impliUTlin juAzafets ' _.............................................................................................................^v*...........

a ui/ułtA oussm ■    w;    (imię i nazwisko innego odbiorcy nlŁ adresat)

li doręczono w sposób określony w pkt 1, przesyłkę pozostawiono w *

beps«dpo ingAtizK! fezpOłfcepOCZtOWej..................................................................................................*............

lr|./frz/sci A w ^y6A5ŚePolicji**.......................................................................

,_{l0Z Z} ł U    .etecsadministracji samorządowej szczebla podstawowego

MVZSyvM[_£9 __®5ijmieszczono zawiadomienie w skrzynce do doręczania korespondencji - na drzwiach

fi*-lubinnym widocznym miejscu*.

Htdoręczono, gdyż: g )jO| 9 B>i!uj9do>t 'Sodmówił przyjęcia*

e>|OE>{OMpv eueieoeSL    __n * r ■

m

(5ftASSHia IB533pv

A5:/22:2.04.<1.........7.......

(Datai podpis rliiiiiniiląrnonf-rr^iMTyi —

~ sa -■2#*'**........................................................■BIB.............................

iiamym,

'^lfc*o»ante

odbioru w postępowaniu karnym.

r:ioa