DSC00813 (8)

nadaną jako przesyłka polecona nr.............................................doręczono:*    «

aj adresatowi.    aj v Jr ^

b) adresatowi, który nie mógł lub nie chciał pokwitować odbioru przesyłki.    >l|v    *

<j£posobie uprawnionej do odbioru przesyłki,    'w^Jy

d)    dorosłemu domownikowi* - administracji domu* - dozorcy domu* lub    __

sołtysowi*, którzy podejmą się oddać przesyłkę adresatowi,    .. *1

e)    przełożonemu żołnierza*, funkcjonariusza Policji* Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego*!,

Agencji Wywiadu*. Straży Granicznej* lub Służby Więziennej*,    \

f)    osobie kierującej.zakładem, w którym przebywa adresat pozbawiony wolności

........................ ................spt U I P/Ak........

(imięl nazwisko innego odbiorcy ntt adreurat)    \

2)    Przesyłki nie doręczono w sposób określony w pkt 1, przesyłkę pozostawiono w:*    __

a) placówce pocztowej..........................................................................................v—•— .... Lt

b)    jednostce Policji**...............................................................................................................^*(0*

c)    urzędzie administracji samorządowej szczebla podstawowego.................................................—

o czym umieszczono zawiadomienie w skrzynce do doręczania korespondencji - na drzwiach adresata* - lub innym widocznym miejscu*.

3)    Przesyłki nie doręczono, gdyż:

a)    adresat odmówił przyjęcia*

b)    z innych przyczyn*.................................................................................

(podać jakie)    I] t U (

• Zaznaczyć właściwe    _ ...    / Cli/' 1,1. ^,ł"

** W postępowaniu karnym.    Q y    lBVl

MS/K Og 25 - Pokwitowanie odbioru w postępowaniu karnym.    (bata i podpis doręczające{jwN9iffS9B&