IMG�85

|VJ. 07. 304^L! 'Lqioiu ron fljz.

1) Przesyłkę nadaną jako przesyłka polecona nr

a)    adresatowi,

b)    adresatowi, który nie mógł lub nie chciał pokwitować odbioru przesyłki,

c)    osobie uprawnionej do odbioru .przesyłki,

drdorosłtimu domownikowi* - administracji domu* - dozorcy domu* lub sołtysowi*, którzy podejmą się oddać przesyłkę adresatowi,

e)    przełożonemu żołnierza*, funkcjonariusza Policji* Agencji Bezpieczeństwa Wewn Agencji Wywiadu*. Straży Granicznej* lub Służby Więziennej*.

f)    osobie kierującejzakłądem, vy którym pt^gbywa adresat pozbawiony wolności

“"ęozono;.

\^ló*noo ny fb/r?-

Jfo)2jio}Z UJCgf c ' ,pb Tiofeny o ił u rc Qojoosiqćy (Jo poofó Tu (J) iŁJO/niot

^sb

\fa ² 1 o!fot CIA

Woucm

khrCi

nfi

O'*

(podać Jakie)

(□sta t podpoogynpiiw

<uj kmoif-	lub
^N (łhjolzi o	j9.ó
	polio
)0V iu(J]l iJUttO t Ol
Mmm u	UZOjt)
~ 5u u	i odki

(imię i nazwisko mnogo odbiorcy ntt adresat)

2) Przesyłki nie doręczono w sposób określony w pkt 1, przesyłkę pozostawiono w* '•a) placówce pocztowej......................................................................................—

b)    jednostce Policji**.................................................................................

c)    urzędzie administracji samorządowej szczebla podstawowego....................

o czym umieszczono zawiadomienie w skrzynce do doręczania korespondencji. adresata* - lub innym widocznym miejscu*.

3) Przesyłki nie doręczono, gdyż:

a)    adresat odmówił przyjęcia*

b)    z innych przyczyn*...............................................

Zaznaczyć wtaSowe W postępowaniu karnym.

K Og 25 - Pokwitowania odbioru w postępowaniu karnym.

7)0 do

opimf

| W u oj tyto uoc i i oJi fymT m

■

( Hi