DSC00569 (8)

dnia...........

11 Przesyłkę nadaną jako przesyłka polecona nr..................

ą^dresatowi,    /y    ..................... ^or^

Dpadresatowi, który nie^mógł lub nie chciał pokwitować odbioru przesyłki,    M<

c)    osobie uprawnione) do odbioru przesyłki,

d)    dorosłemu domownikowi* - administracji domu* - dozorcy domu* lub    W ns

sołtysowi", którzy podejmą się oddać przesyłkę adresatowi,

e)    przełożonemu żołnierza*, funkcjonariusza Policji* Agencji Bezpieczeństwa\A/_edotycząceg< Agencji Wywiadu*, Straży Granicznej* lub Służby Więziennej*.

f)    osobie kierującej zakładem, w którym przebywa ądresat ppzbawiony wolnej28 ustawy

I§§nor u........₆₂.

(imię I nazwisko innego odbiorcy niż adresat)    "r *

2) Przesyłki nie doręczono w sposóh określony w. p)<t1 .przesyłkę pozostawiono w. * _ntvV___lt (applacówce pocztowej...............

b)    jednostce Policji**................................................................................................wniosku.

c)    urzędzie administracji samorządowej szczebla podstawowego.........................

3<

o czym umieszczono zawiadomienie w ^krzyoge do doręczania knrespnnrjąnc^_0re|_0>. adresata* - lub innym widocznym miejscu*.

3) Przesyłki nie doręczono, gdyż:    _{w ar}^ q

a) adresat odmówił przyjęcia*    ^

b) z innych przyczyn*..............................................................................................którycl

(podać jakie)

* Zaznaczyć wtaicrwe.    .

»* W postępowaniu karnym.    cUlfl "|U“ t które ’

Mł/K Og 25- Pokwitowani# odbioru w postępowaniu karnym.    .......(DataYpodpis ćffffljn

entr;