DSC01166 (8)

— Lx —    5218

D° Protokołu załączono VI 7.7 ^P'    ‘—* .O.p.l.S.LC.—

_____________ . ., ....................

Czynność zakończono

klddd kteUlolzbkb

o a

Protokół osobiście odczytałem / odczytano mi*

S^ORj^__

|podpl»OWto».ttOr»wydiłi<>l6t<( oJtbuno* rzeczy!

Podpisy pozostałych osób uczestniczących w czynności:

1.

2.........................................rr^T..„........... 3.

Podpisy osób obsługujących urządzenie(a) rejestrujące: i_________________________________2--------------------:--------!-3.

Otrzymałem(am) pokwitowanie zabranych rzeczy / kopią spisu i opisu rzeczy, stanowiącą pokwitowanie zabranych rzeczy*.

d d

r r r r

A*-37c/03