Pierwsza pomoc przedmedyczna podczas wypadków u
dzieci
Funkcjonariusze PSP w czasie akcji ratowniczych stykają się często z wypadkami, których ofiarami są dzieci. Mimo że ich liczba stale rośnie, na
ten temat mówi się i pisze wciąż mało. Do zmiany tego stanowiska nawołuje sekcja dziecięcej chirurgii urazowej Polskiego Towarzystwa Chi-
rurgów Dziecięcych.
Ze względu na rozległość problematyki ratowniczej odnoszącej się do dzieci zachodzi konieczność ograniczenia się do spraw najważniejszych.
Można do nich zaliczyć:
epidemiologię wypadków, rozwój fizjologiczny dziecka, różnice w technice resuscytacji (reanimacji) w stanach zaburzeń podstawowych
czynności życiowych, postępowanie w krwotokach, wstrząsie urazowym i najcięższych urazach, zwłaszcza w oparzeniach i złamaniach kości.
EPIDEMIOLOGIA WYPADKÓW
Wypadki stanowią główną przyczynę śmierci pomiędzy pierwszym a 24. rokiem życia. W wieku 25-44 lat są drugą przyczyną śmierci, a w grupie
45-65 lat -czwartą. Wypadkom można w dużym stopniu zapobiec poprzez uświadomienie społeczeństwa oraz przestrzeganie przepisów
regulujących zasady zachowania się w różnych okolicznościach.
Przeciwdziałanie wypadkom stanowi główne zadanie Polskiego Towarzystwa do Walki z Kalectwem i Polskiego Czerwonego Krzyża.
FIZJOLOGICZNY ROZWÓJ DZIECKA
Dziecko nie jest miniaturą człowieka dorosłego. Od poczęcia poprzez wiele etapów rozwojowych, w sposób dla każdego z nich
charakterystyczny, zmienia i doskonali swą strukturę fizyczną i psychiczną. Główną cechą różniącą dziecko od człowieka dorosłego jest
zmienność i stały rozwój, charakteryzujący się stałym zwiększaniem wzrostu (wysokości) i ciężaru (wagi) oraz powiększaniem narządów i tkanek
oraz ich dojrzewaniem czynnościowym.
Skóra jest narządem wydzielniczym, reguluje temperaturę ciała, odbiera wrażenia zmysłowe i chroni przed zakażeniem. Dzieci tracą przez skórę
więcej ciepła i szybciej marzną.
Układ kostny stanowi rusztowanie, które - związane ścięgnami i mięśniami - chroni narządy wewnętrzne od uszkodzenia. Na pełny rozwój
potrzebuje 20 lat. Najpierw ma przewagę tkanka chrzestna. Póz
niej tworzą się punkty kostne. A
ącznie szkielet jest początkowo bardzo giętki i
elastyczny oraz odznacza się większą odpornością na wstrząsy i złamania. W kościach długich wzrost odbywa się na granicy nasad i trzonu,
rozdzielonych warstwą kostnotwórczą. Gdy następuje połączenie nasady z trzonem kości kończy się wzrost podłużny kości.
Tempo wzrostu poszczególnych odcinków układu kostnego jest różne. Na ogół wzrost kończyn jest szybszy od okresu dojrzewania. Nieco
szybciej rośnie kręgosłup. Mięśnie zapewniają ruchy ciała i jego postawę, która jest bardzo ważnym wskaz
nikiem zdrowia.
Rozwój płuc u dziecka idzie w parze z rozwojem klatki piersiowej. Waga płuc noworodka wynosi 50 g, po pół roku podwaja się, po 12 latach jest
już dziesięciokrotnie większa, a u dorosłych prawie dwudziestokrotnie (około 1000 g).
U noworodka i niemowlęcia przewody nosowe są wąskie, a drogi oddechowe (krtań, tchawica, oskrzela) krótkie. Światło pęcherzyków płucnych
jest małe, sieć naczyń włoskowatych obfita. Praca płuc stale się poprawia dzięki rozrostowi oskrzeli i pęcherzyków płucnych. Mała pojemność
płuc zmusza niemowlę do wyrównania zapotrzebowania tlenowego przez zwiększenie częstości oddechów na minutę. U niemowlęcia
miesięcznego wynosi ona około 50, niemowlęcia 3-miesięcz-nego - 40, dziecka rocznego - 32, dziecka 3-letniego - 27, młodzieży - 16.
Dziecko rodzi się ze stosunkowo dużym sercem, które waży około 20 g, podczas gdy u dorosłego - około 300 g. Ze względu na duże
zapotrzebowanie na tlen musi ono intensywnie pracować. Częstość skurczów serca (tętna) na minutę jest u dzieci wyższa i wynosi u noworodka -
120, dziecka 3-letniego - 100, dziecka 12-letniego - 85 i dorosłego - 70.
Ciśnienie skurczowe krwi jest u noworodka niskie (79 mm Hg), u niemowlęcia pod koniec pierwszego roku życia 82 mm Hg. Ciśnienie
rozkurczowe niewiele niższe.
postępowanie W MIEJSCU WYPADKU
Po uzyskaniu rozeznania w sytuacji nie należy zmieniać pozycji dziecka i stawiać go na nogi lub sadzać, gdy nie ma pewności, że jest to
potrzebne. Następnie sprawdza się stan oddychania, krążenia krwi i przytomności oraz zabezpiecza przed dalszymi uszkodzeniami ciało. Poza
tym należy dziecko owinąć ciepłym kocem. Nie trzeba go przenosić, gdy nic mu nie zagraża.
Równocześnie z badaniem tętna, które sprawdza się na tętnicy promieniowej lub szyjnej, stanowiącej odgałęzienie aorty (tętnicy głównej), należy
się upewnić, czy dziecko oddycha.
Dziecko ciężko ranne lub nieprzytomne powinny przenosić dwie osoby, w pozycji na plecach w ułożeniu fizjologicznym, tzn. bez odchyleń od osi
ciała. Nieprzytomnych należy stale obserwować w czasie transportowania, tzn. sprawdzać oddychanie i tętno.
Przywrócenie oddychania (resuscytację oddechową) zaczyna się od oczyszczenia jamy ustnej i gardłowej ze śluzu, wymiocin, skrzepów krwi i
ciał obcych palcem owiniętym chusteczką lub folią. Następnie odgina się głowę ku tyłowi, chwytając oburącz kąty żuchwy. W ten sposób
odblokowuje się drogi oddechowe, dzięki przemieszczeniu języka zrośniętego z dnem jamy ustnej ku przodowi.
Przywrócenie oddychania i krążenia krwi (resuscytacja oddechowo-krążeniowa) polega na równoczesnym prowadzeniu sztucznego oddychania
oraz pośredniego (zewnętrznego) masażu serca.
Zewnętrzny masaż serca polega na rytmicznym naciskaniu serca między mostkiem a kręgosłupem. Dziecko powinno być wtedy ułożone na
twardym podłożu. Ratujący umieszcza na dolnej 1/3 mostka lewą rękę, a prawą krzyżuje na niej tak, aby wywrzeć ucisk tylko w granicach
mostka. Palce obu rąk powinny być wyprostowane.
W przypadku dzieci małych masaż serca wykonuje się tylko jedną ręką, a u noworodków i niemowląt dwoma palcami.
Jeżeli akcję ratowniczą prowadzi jedna osoba, wykonuje ona 2-3 wdechy i 10-15 uciśnięć na serce na minutę, tak by zastosować 12 oddechów i
60 naciśnięć na serce na minutę.
Najlepiej jeżeli akcję prowadzą 2-3 osoby, stosując rytm czynności podany wyżej. Jedna zajmuje się sztucznym oddychaniem, druga
zewnętrznym masażem serca, a trzecia bada tętno.
Skuteczność masażu kontroluje się na tętnicy szyjnej lub udowej. Rytm tętna powinien być zgodny z rytmem serca.
Oprócz opisanej metody  usta-usta" stosuje się również metodę  usta-nos" lub  usta-nos-usta".
Sposób  usta-nos" polega na wdmuchiwaniu powietrza przez nos przy zamknięciu ust ratowanego. Ten sposób uniemożliwia przedostanie się
powietrza do żołądka. Wszystkie czynności wstępne wykonuje się, jak w sposobie  usta-usta".
Sposób  usta-nos-usta" jest stosowany u małych dzieci i noworodków. Polega on na tym, że ratownik po udrożnieniu dróg oddechowych,
zazwyczaj odginając jedynie głowę do tyłu, obejmuje ustami zarówno usta, jak i nos ratowanego. W ten sposób ratownik wdmuchuje swe
powietrze do płuc ratowanego.
Rytm wdmuchiwania powietrza dzieciom powinien być szybszy i wynosić 20-25 oddechów na minutę, a u noworodków 30-40 na minutę.
Natomiast odpowiednio mniejsza powinna być objętość wdmuchiwanego powietrza.
Ratownik powinien wdmuchiwać tylko tyle powietrza, aby klatka piersiowa unosiła się jak przy oddychaniu normalnym. Zbyt silne
wdmuchiwanie powietrza może spowodować przedostanie się go do żołądka i wyciskać z niego treść
przez przełyk do gardła i spowodować zachłyśnięcie się.
W ramach pomocy medycznej, udzielonej przez personel medyczny, w resuscytacji oddechowo-krążeniowej stosowana jest rurka ustno-
gardłowa Safara (ryć. 4). Pozwala ona na utrzymanie w stanie stałej drożności górnego odcinka dróg oddechowych, dzięki przytrzymaniu
podstawy języka jej wygięciem.
Zaletą rurki ustno-gardłowej jest możliwość stosowania sztucznego oddychania bez bezpośredniego kontaktu z chorym, co zapobiega zakażeniu
drobnoustrojami jamy ustnej. Wadą jest to, że konieczny jest zestaw rurek, aby można było dobrać odpowiedni wymiar w zależności od
rozmiaru jamy ustno-gardłowej.
Wprawdzie nie stwierdzono zakażenia wirusem HIV w czasie reanimacji, mogą jednak wśród ratowników (zwykłych przechodniów) pojawić się
kontrowersje co do stosowania tej metody.
Niemniej należy zaznaczyć, że jak podano w czasie kongresu AIDS '98, który odbył się w dniach 29 VI- 3 VII 1998 r. w Genewie, co dziesiąty
noworodek matki zakażonej wirusem HIV ulega również zakażeniu, co nie oznacza, że w przyszłości zachoruje na AIDS.
Wskazuje to na konieczność rozwiązania problemu instrumentalnego stosowania sztucznego oddychania metodą  usta-usta" i  usta-nos" drogą
rurki ustno-gardłowej lub jej modyfikacji.
Dużą pomocą w tego rodzaju przywracaniu życia staje się tzw. podstawowy zestaw reanimacyjny, zwany również torbą AMBLI, składający się z
aparatu do odsysania wydzieliny i stosowania sztucznego oddychania.
POST
POWANIE W KRWOTOKACH
Krwotoki dzieli się na zewnętrzne, wewnętrzne i mieszane. Dzieci są na nie bardzo wrażliwe.
Krwawienia lub krwotoki zewnętrzne są następstwem zadanej rany. Tamuje się je i opatruje jak u dorosłych, za pomocą opatrunku uciskowego.
Ucisk powinien być na tyle delikatny, aby nie uszkadzał sąsiednich tkanek miękkich.
Krwawienie wewnętrzne rozpoznaje się po wystąpieniu objawów wstrząsu urazowego. W uszkodzeniach klatki piersiowej ma miejsce
odkrztuszanie pieniącej się krwi i duszność. W urazach jamy brzusznej mamy do czynienia z objawami zapalenia otrzewnej - tzn. wymiotami,
napięciem powłok brzusznych, bólem przy naciskaniu na nie i odrywaniu szybkim ręki oraz niedrożnością przewodu pokarmowego.
Najwięcej kontrowersji nastręcza krwawienie mieszane z przewodu pokarmowego, które może występować w sposób jawny lub skryty. Do
zasadniczych objawów należy wstrząs pourazowy (krwotoczny), wymioty krwawe i stolce smołowate. Wymioty krwawe o zapachu treści
żołądkowo-jelitowej pochodzą z górnego odcinka przewodu pokarmowego. Stolce smołowate są typowe dla pozostałego odcinka przewodu
pokarmowego. Mogą im towarzyszyć  fuzlowate" wymioty.
Pierwsza pomoc w krwotokach wewnętrznych i mieszanych polega na umieszczeniu dziecka na plecach lub boku, z kończynami dolnymi
zgiętymi w stawach biodrowych i kolanowych. Takie ułożenie zmniejsza napięcie powłok brzusznych i ból. Chorego owija się kocami, chroni
przed dodatkowymi urazami, nie podaje napoi, dorosłym nie pozwala palić papierosów. W ten sposób oczekuje się na przybycie karetki
pogotowia ratunkowego, najlepiej wypadkowej lub reanimacyjnej. Podstawą pomocy jest postępowanie przeciwwstrząsowe.
W przypadku zranień otwartych z wypadnięciem ranę należy opatrzyć opatrunkiem jałowym lub czystym prześcieradłem oraz owinąć folią. Z
rany nie należy usuwać ciał obcych, gdyż może to zwiększyć krwawienie. Dobrze jest podać silny środek przeciwbólowy, jeżeli jest do
dyspozycji. Do czasu przybycia karetki pogotowia ratunkowego obserwuje się chorego i w razie zaburzeń podstawowych czynności życiowych
przystępuje się do reanimacji.
POST
POWANIE WE WSTRZ
SIE URAZOWYM
Wstrząs jest to zespół zaburzeń ogólnoustroj owych pod wpływem urazu, którego siła przekracza zdolności wyrównawcze organizmu. W tym
stanie następuje spadek ciśnienia tętniczego wskutek zmniejszenia ilości krwi krążącej lub osocza przez naczynia włosowate, powodujący
niedokrwienie tkanek.
Do najczęstszych przyczyn rozwoju wstrząsu zalicza się krwotok zewnętrzny i wewnętrzny, ciężkie urazy mechaniczne w postaci zmiażdżenia z
utratą dużej ilości krwi i osocza oraz przedostaniem się ich do tkanek, złamania kości długich, a zwłaszcza kości udowej i rozległe oparzenia z
ubytkiem osocza.
Na zespół objawów składają się: zaburzenia świadomości, bladość powłok z odcieniem sinym i zimnym kroplistym potem, tętno przyspieszone,
zwykle słabo wyczuwalne, szybko obniżające się ciśnienie tętnicze krwi, rozszerzenie z
renic, zniesienie ich reakcji na światło.
Pierwsza pomoc na miejscu wypadku polega na zapewnieniu zupełnego spokoju, ułożeniu na plecach z głową nisko położoną i uniesieniem
kończyn dolnych ku górze na wysokości około 50 cm, nieporuszaniu chorym bez potrzeby, ułożeniu nieprzytomnego w pozycji bocznej, właści-
wym wykonaniu zabiegów ratowniczych (opanowanie krwotoku zewnętrznego, nałożenie opatrunków i zastosowanie unieruchomienia,
zabezpieczenie chorego przed utratą ciepła i wezwanie karetki pogotowia ratunkowego, najlepiej reanimacyjnej).
Najważniejszą czynnością jest wykonanie zabiegów ratowniczych na miejscu wypadku. Nawet szybka ewakuacja ma znaczenie drugorzędne.
POMOC W OPARZENIACH
U dzieci powyżej l roku życia oparzenia stanowią drugą przyczyną zgonu po wypadkach drogowych. Oparzenia wywołują takie czynniki, jak
płomień, gorąca woda i para oraz środki chemiczne.
Wstępna ocena stanu ogólnego stanowi podstawę do dalszego postępowania ratowniczego. Przed rozpoczęciem badania należy chorego rozebrać i
podać wystarczająco silny środek przeciwbólowy, jeżeli jest on do dyspozycji. Dalsze postępowanie polega na dokładnym umyciu powierzchni
oparzonej zimną wodą. Nie należy nakładać żadnych opatrunków, z wyjątkiem gazy lub serwetki.
Decydującym środkiem prognozowania stanu zdrowia jest oznaczenie rozległości oparzenia. Głębokość uszkodzenia, mimo że bardzo ważna, w
początkowym okresie jest trudna do określenia. Zasadniczą metodą leczenia jest uzupełnienie ubytku płynów, których utrata może być znaczna.
U dorosłych do prognozowania służy  reguła 9", według której powierzchnia głowy i szyi stanowi 9 proc., przednia powierzchnia tułowia - 18
proc., tylna powierzchnia tułowia i pośladki - 18 proc., każda kończyna górna - 9 proc., każda kończyna dolna - 18 proc. oraz narządy płciowe
zewnętrzne -1 proc.
 Reguła 9" może mieć zastosowanie u dzieci, ale modyfikuje się ją. Dla każdego roku życia do wieku 9 lat należy odjąć l proc. z powierzchni
głowy i szyi oraz dodać do łącznej powierzchni kończyn dolnych. U dzieci, które ukończyły 9 lat  reguła 9" obowiązuje jak u dorosłych. Szybkie
obliczanie rozległości oparzenia ułatwiają odpowiednie schematy sylwetek.
Niemowlę i malutkie dziecko, u którego powierzchnia oparzenia przekracza 9 proc. należy skierować do szpitala, ponieważ konieczne będzie
dożylne przetaczanie płynów.
Pomijając oparzenia lekkie i niewielkie, wszystkie inne należy traktować poważnie. Oparzenia głębokie mogą być początkowo niebolesne z
powodu zniszczenia zakończeń nerwowych.
Każdego oparzonego, z wyjątkiem uszkodzeń drobnych i lekkich, powinien obejrzeć lekarz. Każdy przypadek oparzenia rozległego bez względu
na ciężkość i umiejscowienie wymaga odstawienia do szpitala.
Dziecko, na którym płonie odzież należy przewrócić na ziemię, owinąć kocem i obracać na ziemi, by usunąć tlen spod okrycia i ugasić ogień.
Małemu pacjentowi, na którym zapaliło się ubranie, nie wolno pozwolić stać, gdyż
wówczas naraża się go na niebezpieczeństwo zachłyśnięcia się ogniem, dymem lub gorącym powietrzem i rozwój zapalenia płuc.
Po ugaszeniu płomieni nie zdejmuje się okrycia, którym ugaszono ogień, gdyż ono chroni przed utratą ciepła. W razie przyklejenia się do skóry
przy odrywaniu może prowadzić do wstrząsu.
W razie oparzenia kwasami na czoło zadań wysuwa się obmycie oparzonej powierzchni strumieniem bieżącej wody przez 10-15 minut i nałożenie
okładu z 3 proc. roztworu dwuwęglanu sodu (sody oczyszczonej).
W przypadku oparzenia ługami lub wapnem uszkodzenie należy oczyścić mechanicznie i obmyć bieżącą wodą. Zasada ta obowiązuje również w
oparzeniach worka spojówkowego oka. A
ugi zobojętnia 3 proc. kwas borny oraz l proc.
octowy lub cytrynowy. Powierzchnię oparzoną najlepiej pokryć wilgotnym kompresem.
Dalsze postępowanie do czasu przybycia karetki pogotowia ratunkowego powinno polegać na zapobieganiu wstrząsowi.
ZA
AMANIA KOŚCI U DZIECI
Złamanie kości to przerwanie jej ciągłości. Towarzyszy mu większe lub mniejsze uszkodzenie tkanek miękkich i krwawienie do powstania
przestrzeni między mięśniami.
Jakkolwiek następstwa urazów kości u dzieci i dorosłych są do siebie podobne, to w procesie gojenia się złamania występują istotne zmiany.
Elastyczność tkanek dziecka chroni je przed ciężkimi następstwami wypadków i odznacza się znaczną plastycznością gojenia. W zależności od
wieku w budowie kości dziecka przeważa tkanka chrzestna, nadająca jej dużą elastyczność.
Między końcami trzonów a nasadami znajduje się chrząstka nasadowa, która decyduje o procesie wzrostu kończyny.
Tzw. złuszczenie chrząstki (odpowiednik złamania) jest znane od dawna. W mitologii starożytnej przytacza się legendę,
według której Amazonki dokonywały złuszczenia nasad synom, by zapobiec powstawaniu u nich wzrostu wyższego niż u kobiet.
Trzony kości długich łamią się jak  zielona gałązka". Dzięki grubej i elastycznej warstwie korowej najpierw odkształcają się w miejscu urazu,
powodującego zgięcie, a następnie łamiąc się po stronie łuku wygięcia, powodują zniekształcenie.
Na ogół złamania u dzieci goją się bez większego przemieszczenia, które jest korygowane w ciągu dalszych lat życia przez napinanie się mięśni.
Czas ich gojenia jest krótszy niż u dorosłych.
Pierwsza pomoc polega na unieruchomieniu kończyny. W przypadku uszkodzenia dolnej - najczęściej przywiązuje się ją do zdrowej, zaś górną do
klatki piersiowej.
prof. dr hab. Tadeusz BOSZKIEWICZ
RYCINY WEDA
UG A. DZIAKA, K. JANICKIEGO I M. KOSZLI