1
BADANIA FIZYKALNE
Stan ogólny
1. Przytomność (skala Glasgow)  to ilościowy kontakt chorego z otoczeniem:
·ð przytomny - wszystko jest O.K.
·ð somnolencja - przysypiajÄ…cy, Å›piÄ…cy, reaguje na gÅ‚os, jak przestaniemy mówić
zasypia
·ð sopor - reaguje na ból, szczypanie mostka.
·ð Å›piÄ…czka - nie reaguje na nic; postać odmóżdżeniowa, zniesienie odruchów.
Glasgow Coma Scale (GCS)
otwieranie oczu reakcja słowna odpowiedz
ruchowa
Spontaniczne 4 pkt świadoma rozmowa 5 pkt odpowiednia do poleceń 6 pkt
na głos, zawołanie 3 pkt mowa chaotyczna 4 pkt lokalizacja bólu 5 pkt
na ból 2 pkt mowa niewłaściwa 3 pkt ruch ucieczki na ból 4 pkt
nie otwiera oczu 1 pkt niezrozumiałe dz
więki 2 pkt zginanie na ból 3 pkt
brak 1 pkt wyprostowanie na ból 2 pkt
brak 1 pkt
Po zsumowaniu punktów można ocenić jak głęboko poszkodowany jest nieprzytomny. Im
mniejsza ilość punktów tym większa głębokość nieprzytomności. Jeśli ilość punktów wynosi 8
lub mniej oznacza to, że poszkodowany jest w śpiączce.
Na podstawie powyższych punktów można również ocenić ciężkość urazu głowy
(uszkodzenie mózgu):
·ð 8 lub mniej punktów - ciężki uraz gÅ‚owy,
·ð 9 - 12 punktów - Å›redni uraz gÅ‚owy,
·ð 13 - 15 punktów - lekki uraz gÅ‚owy
2. Świadomość  to jakościowy kontakt chorego z otoczeniem:
·ð Å›wiadomy - wie wszystko i kojarzy
·ð przymglenie proste - wie wszystko, ale nie może siÄ™ skupić, nie policzy od 10 do 0,
nie czyta
·ð delirium (=majaczenie) - wie jak siÄ™ nazywa, ile ma lat, ale nie zna dnia tygodnia,
nie wie gdzie jest, ma omamy
·ð zamroczenie  urojenia, nie wie jak siÄ™ nazywa, nie wie gdzie jest
·ð splÄ…tanie zupeÅ‚ne  nic nie jarzy!
3. Stan odżywienia
·ð WyglÄ…d ogólny: wzrost, waga,
BMI (Body Mass Index, indeks Masy ciała)
BMI = m.c.(kg)/(wzrost w m)2
Norma: 20  25
2
·ð Budowa ciaÅ‚a:
żð normosteniczny (standard),
żð atletyczny (kark),
żð pykniczny (grubasek),
żð asteniczny (chudy)
·ð Stan odżywienia
żð Stan odżywienia:
Øð dobry,
Øð niedożywiony,
Øð wyniszczony (np. neo),
Øð nadmierny
üð nadwaga [25-30],
üð otyÅ‚ość [>30]:
o lekka, średnia, ciężka;
o żeńska [gruszka] lub męska [jabłko];
üð grubość faÅ‚du skórnego (na brzuchu, pod kÄ…tem Å‚opatki, z tyÅ‚u ramienia).
żð Metody pomiaru tkanki tÅ‚uszczowej
Øð DEXA (densytometryczna)
Øð FaÅ‚dy tÅ‚uszczowe (metody 3,4, do 10 faÅ‚dów tÅ‚uszczowych), tzw. metody
antropometryczne przy użyciu fałdomierzy
Øð Obwód talii i obwód bioder, WHR - waist to hip ratio - stosunek obu obwodów
4. Skóra
Skóra to około 2-3 mm, reszta to tkanka podskórna.
1. barwa (bladoróżowa, żółta (przy żółtaczce, mocznicy, niedokrwistości złośliwej, raku
kÄ…tnicy), brÄ…zowa (ch. Addisona)czerwona, zaczerwieniona miejscami)
2. ucieplenie (ciepła, wyziębiona)
3. wilgotność (wilgotna, sucha) - sprawdzamy język i spojówki  patrzymy na
elastyczność i kolor; nadmierna potliwość: nadczynność tarczycy, niedokrwistość,
gruz
lica, ziarnica, białaczki, hipoglikemia, podrażnienie n. błędnego.
4. elastyczność (elastyczna)
5. rany pooperacyjne, odma podskórna, blizny.
6. świąd: cholestaza (neo głowy trzustki), ziarnica, białaczka, dna, mocznica, ch. skóry,
pasożyty (świerzb, wszawica, pchły), nadwrażliwość na leki
Øð Zmiany skórne
o wykwity skórne: wypryski, przeczosy, zaczerwienienia, wysypki (grudki, krosty),
Å‚uszczenie siÄ™,
o inne zmiany: pajączki naczyniowe (uszkodzenie wątroby), rumień dłoni i stóp
(rumień wielopostaciowy - grudki, bąble lub pęcherzyki na dłoniach lub
podeszwach), krążenie oboczne ( głowa Meduzy ).
 3
Przykłady:
Afty, Zakażenie gronkowcowe, Grudka, Liszajec, Owrzodzenie stopy, Pokrzywka,
Teleangiektazja, Trądzik, Condylomata acuminata, Kiła pierwszorzędowa, Kiła
drugorzędowa, A
uszczyca, Odra, Opryszczka, Ospa, Półpasiec, Różyczka, Świerzb
5. Śluzówki
(Wilgotne, suche); sprawdzamy wilgotność śluzówek:
·ð Å›luzówki jamy ustnej,
·ð wilgotność jÄ™zyka, uwodnione prawidÅ‚owo lub wyschniÄ™te - odwodnienie,
·ð spojówki - obserwujemy elastyczność. ZapadniÄ™te gaÅ‚ki oczne - to objaw odwodnienia.
6. Sinica - bserwujemy na płatkach uszu, spojówkach, skrzydełkach nosa, czerwieni
wargowej, policzkach, pod paznokciami) - zabarwienie sino-fioletowe, jeżeli występuje to
określić czy rzekoma, czy prawdziwa; centralna czy obwodowa
7. Obrzęki
·ð Uogólniony lub miejscowy,
·ð szczególny typ: naczynioruchowy Quinckego (obejmuje twarz + swÄ™dzenie)
·ð rano czy wieczorem, czy niezależnie
·ð u chodzÄ…cego na nogach, u leżącego na plecach w okolicy lÄ™dz
wiowo-krzyżowej, w
nerczycy twarz i szyja.
·ð Niewydolność krążenia: prawokomorowa: symetryczne (kostki, podudzia),
uogólnione, wodobrzusze; lewokomorowa: zastój płuc, obrzęk płuc.
·ð ObrzÄ™k stawów miÄ™dzypaliczkowych: bliższych - RZS, dalszych - osteoartroza, dna
moczanowa lub Å‚uszczyca
8. Owłosienie
·ð PrawidÅ‚owe
·ð Hirsutyzm
Ocenia się okolice wrażliwe na działanie androgenów, tj:
żð Górna warga
żð Klatka piersiowa
żð Górna część pleców
żð Policzki
żð PrzedramiÄ™
żð DolnÄ… część pleców
żð RamiÄ™
żð GórnÄ… część brzucha
żð DolnÄ… część brzucha
żð Udo
żð GoleÅ„
Hirsutyzm
o Ocena każdej z okolic wynosi od 0 pkt.(brak owłosienia) do 4 pkt. (owłosienie
podobne do męskiego)
o Wynik 8 pkt. lub więcej potwierdza rozpoznanie hirsutyzmu.
4
9. Węzły chłonne
Badamy węzły powierzchowne:
·ð potyliczne
·ð karkowe
·ð podżuchwowe
·ð podbródkowe
·ð nadbloczkowe
·ð szyjne:
o przed i za m. mostkowo-obojczykowo-sutkowym,
o nadobojczykowe (węzeł nadobojczykowy lewy - Virchowa  twardy, to objaw
neo  rak żołądka; w. chł. prawy - ziarnica)
·ð podobojczykowe,
·ð pachowe (neo sutka!)
·ð pachwinowe
·ð brzuszne
określamy:
a) wyczuwalność,
b) lokalizacjÄ™,
c) liczbÄ™,
d) wielkość,
e) spoistość,
f) przesuwalność,
g) konsystencjÄ™ ,
h) bolesność,
i) zgrupowanie: w pakiety czy pojedyncze,
j) stan skóry nad węzłami
10. GÅ‚owa
Rozmiar i kształt czaszki
·ð wielkość: Å›redniowymiarowa, powiÄ™kszona np. przy wodogÅ‚owiu, powiÄ™kszona
mózgoczaszka.
·ð ksztaÅ‚t: ksztaÅ‚tna, niesymetryczna, znieksztaÅ‚cona (krzywica), wieżowata, szeroka i
spłaszczona (w chondrodystrofii),  czaszka wieżowata (zarośnięcie szwów)
·ð opukiwanie i uciskiwanie czaszki celem stwierdzenia bolesnoÅ›ci
·ð ubytki, blizny, wyroÅ›la kostne, bolesność zatok obocznych nosa (np. zapalenie)
Badanie punktów wyjścia n. trójdzielnego (V):
o n. oczny (V1)  oczodół góra, przyśrodkowo
o n. szczękowy (V2)  pod oczodołem, na środku
o n. żuchwowy (V3)  broda, w dół od IV-ki.
WyglÄ…d twarzy:
Øð akromegalia (duży nos, Å‚uki brwiowe),
Øð obrzÄ™k Å›luzowaty (nie ma doÅ‚ku po ucisku),
Øð zespół nerczycowy (obrzÄ™k + blada),
 5
Øð zespół Cushinga (twarz okrÄ…gÅ‚a, czerwone policzki),
Øð powiÄ™kszenie przyusznicy (otyÅ‚ość, cukrzyca, marskość wÄ…troby),
Øð twarz kwadratowa  zgrzytania zÄ™bami. (bruksizm).
Porównanie mimiki po obu stronach (występowanie ewentualnych porażeń).
11. Gałki oczne
·ð osadzenie (prawidÅ‚owe, zapadniÄ™te -odwodnienie, lub normalnie w starszym wieku),
·ð wytrzeszcz  jednostronny (guz oczodoÅ‚u), obustronny (nadczynność tarczycy,
ropowica, ch. spichrzeniowe),
·ð wytrzeszcz tÄ™tniÄ…cy w uszkodzeniu t. szyjnej wew.) i
·ð symetryczność (symetryczne, niesymetryczne)
·ð ruchomość (peÅ‚na, ograniczona, zez) i napiÄ™cie (Å»ð w odwodnieniu)
Badanie objawów ocznych - zbyt szybkie zużycie energii  w nadczynności tarczycy:
1. Graefego - (“!) - powieki górne nie nadążajÄ… za palcem wodzÄ…cym w dół i odsÅ‚ania
się rąbek twardówki
2. Kochera - (ę!) - powieki dolne nie nadążają za palcem wodzącym w górę i odsłania
się rąbek twardówki
3. Moebiusa - niemożność utrzymania zeza zbieżnego przez dłuższy czas
4. Stelwaga - rzadkie mruganie
·ð ocena ostroÅ›ci wzroku ( ew. podwójne widzenie, ograniczenie pola widzenia;
presbyopia  zmniejszenie akomodacji do widzenia bliskich przedmiotów po 40 r ż.)
·ð badanie powiek: ruchomość, obrzÄ™ki, szerokość szpar, wykwity
y
renice
a) Sprawdzamy: czy sÄ…:
·ð równe (nierówne Å›wiadczÄ… o uszkodzeniu drogi wzrokowej, np. w zÅ‚amaniu koÅ›ci
podstawy),
·ð rozmiar (Å›redniej wielkoÅ›ci, zwężone, poszerzone),
·ð ksztaÅ‚t (okrÄ…gÅ‚e),
b) Badanie reakcji:
o na światło - z
renica zwęża się po oświetleniu.
o konsensualnÄ… - z
renica jednego oka zwężą się po oświetleniu drugiej z
renicy.
o zbieżność - widzimy wyraz
nie przedmiot patrząc zezem zbieżnym + zwężenie.
o na akomodację (nastawność) - z
renica rozszerza się, gdy patrzymy w dal, a zwęża, gdy
patrzymy blisko
Ostrość wzroku:
żð prawidÅ‚owa,
żð nieprawidÅ‚owa okreÅ›lić wstÄ™pnie rodzaj wady (krótkowzroczność, dalekowzroczność,
astygmatyzm).
6
Spojówki
Spojówki  badamy wilgotność i zabarwienie, (mówią także o stopniu nawodnienia i
możliwych odstępstwach od normy):
üð różowe  prawidÅ‚owe
üð blade  niedokrwistość
üð czerwone - zapalenie
Twardówki:
üð biaÅ‚e  prawidÅ‚owo
üð czerwone - zapalenie, ciaÅ‚o obce, ostra jaskra
üð żółte - żółtaczka, choroby wÄ…troby
üð niebieskie - rzadkie schorzenie genetyczne (np. osteogenesis imperfecta)
12. Nos
Obserwujemy kształtność i symetrię nosa, sprawdzamy drożność, obserwujemy obecność
wydzieliny patologicznej (ropa, krew, płyn mózgowo-rdzeniowy - przy uszkodzeniu podstawy
lub kości sitowej).
13. Uszy
«ð Sprawdzić ewentualne ubytki sÅ‚uchu ( 33 ).
«ð Badamy bolesność skrawka (to raczej u dzieci) i wyr. sutkowatego na ucisk (w
krzywicy).
«ð Obserwujemy osadzenie i badamy przewód sÅ‚uchowy zewnÄ™trzny, jego drożność,
istnienie patologicznej wydzieliny (krew, płyn m-r) lub ciała obcego.
14. Jama ustna
wð Å›luzówki (zbadane już przy badaniu ogólnym; jeÅ›li suche to odwodnienie)
wð wargi: barwa, zajady, opryszczka
wð jÄ™zyk: zabarwienie, wilgotność; powierzchnia: wygÅ‚adzony (niedobór Fe lub wit. B12
lub B ), geograficzny (czerwone, rozrzucone pola bez brodawek), rogowacenie białe
6
(stan pre-neo).
wð dziÄ…sÅ‚a i zÄ™by (opisujemy stan uzÄ™bienia: braki w uzÄ™bieniu, próchnica, wypeÅ‚nienia),
wð jÄ™zyk: wyglÄ…d, ruchomość, czy nie jest obÅ‚ożony (naloty); czy nie zbacza przy
wysuwaniu - porażenie n. XII
wð podniebienie miÄ™kkie  symetryczne napiÄ™cie; podniebienie  gotyckie .
wð zaczerwienienie Å‚uków podniebiennych  zapalenie (bÅ‚ony rzekome w bÅ‚onicy).
wð migdaÅ‚ki - czy nie sÄ… powiÄ™kszone (nie powinny wystawać znad Å‚uków podniebiennych),
zaczerwienione, obłożone (nalot przy zapaleniu ropnym), wyciek ropny.
15. Szyja
«ð wyglÄ…d i ruchomość, symetryczność
«ð chrzÄ…stka tarczowata  gdy opada na wdechu to rozedma.
«ð bolesność (jeżeli tak to lokalizacja)
«ð opis gruczoÅ‚u tarczowego: gdy jest wyczuwalny wielkość, stopieÅ„ powiÄ™kszenia,
spoistość, bolesność, obecność guzki (ile, jakie duże), węzły chłonne w okolicy
tarczycy.
 7
«ð ewentualny szmer naczyniowy (tÄ™tnic szyjnych oraz nad tarczycÄ…, np. w Graves-
Basedowie, nadczynności).
16. Jama brzuszna
Jama brzuszna - topografia
1. OglÄ…danie
podział: na kwadranty
Å‚ð wysklepienie (w poziomie, ponad lub pod poziomem klatki piersiowej)
Å‚ð symetryczność (symetryczny, powiÄ™kszenie niektórych narzÄ…dów: wÄ…troba, Å›ledziona,
guzy)
Å‚ð ksztaÅ‚t: rozlany (tzw.  żabi w wodobrzuszu), duży, sterczÄ…cy, zapadniÄ™ty, odÄ™ty
(puchlina brzuszna); stawianie się jelit, żołądka.
Å‚ð pÄ™pek (wyglÄ…d, wielkość, wgÅ‚Ä™bienie /uwypuklenie, umiejscowienie, objawy zapalne,
przepukliny pępkowe)
Å‚ð tÄ™tnienia - zbyt duże tÄ™tnienia mogÄ… Å›wiadczyć o tÄ™tniaku aorty brzusznej lub
niedomykalności zastawki aorty
Å‚ð inne - ruchy perystaltyczne, blizny, rozstÄ™py, guzy, wzdÄ™cia, przepukliny
2. Osłuchiwanie
Å‚ð sÅ‚ucha siÄ™ w każdym kwadrancie, czy jest perystaltyka jelit i jej charakter
(przyspieszona, zwolniona, brak - sugeruje niedrożność)
Å‚ð wysÅ‚uchanie perystaltyki (przelewania, bulgotania, trzaski), brak ®ð niedrożność, przy
mechanicznej nasilają się i słabną (naprzemiennie).
Å‚ð tarcie otrzewnej - wynik włókniejÄ…cego zapalenia otrzewnej Å›ciennej narzÄ…dów (np.
wątroby, śledziony)
3. Opukiwanie
Å‚ð odgÅ‚os opukowy: prawidÅ‚owy to bÄ™benkowy,
Å‚ð objaw pÅ‚ynu w jamie otrzewnej, stÅ‚umienie odgÅ‚osu opukowego,
Å‚ð objaw cheÅ‚botania, przemieszczanie siÄ™ pÅ‚ynu w zależnoÅ›ci od zmiany pozycji, objaw
 kałuży .
Å‚ð opukiwanie poszczególnych narzÄ…dów: wÄ…troby (stÅ‚umienie), żoÅ‚Ä…dka (bÄ™benkowy),
śledziony.
4. Obmacywanie
Å‚ð palpacja powierzchowna: (miÄ™kki, twardy, deskowato twardy  napiÄ™cie mięśni
brzucha); stwierdzenie czy istnieją opory mięśniowe (obrona mięśniowa), bolesność
(uciskowa, rozlana, ograniczona), bolesne punkty McBurney a, Lanza.
Å‚ð palpacja gÅ‚Ä™boka: kolejność badania: zgodnie lub nie z zegarem, ale bolÄ…ce miejsce
zawsze badamy na samym końcu; od lewego dołu biodrowego ku górze wyczuć
można: okrężnicę (zwłaszcza, jeśli pacjent dawno się nie wypróżniał), powiększoną
śledzionę i /lub wątrobę (należy podać w cm lub palcach pacjenta na ile brzeg narządu
wystaje spod łuku żebrowego), żołądek boli uciskowo we wrzodach, poszukujemy
oporów patologicznych.
8
Badanie narządów
1. wÄ…troba:
·ð oceniamy ksztaÅ‚t (brzeg: regularność, gÅ‚adkość, tkliwość),
·ð wielkość (powiÄ™kszona w chorobach spichrzeniowych, PBS),
·ð spoistość,
·ð powierzchnie,
·ð poÅ‚ożenie (wÄ…troba przecina luk żebrowy w linii Å›rodkowo obojczykowej prawej,
górny brzeg sięga V międzyżebrza, w rozedmie niżej),
·ð bolesność,
·ð przeczulice skóry.
Próba miziania  słuchawka na łuku, miziamy i szukamy stłumienia  wtedy początek
wÄ…troby.
2. śledziona:
·ð oceniamy ksztaÅ‚t ( wrÄ™by ),
·ð wielkość (powiÄ™kszona w PBS),
·ð poÅ‚ożenie: oÅ› biegnie wzdÅ‚uż X żebra, biegun przedni w linii pachowej Å›rodkowej.
·ð ewentualne guzy: oceniamy wielkość, ksztaÅ‚t, spoistość, powierzchniÄ™, bolesność,
umiejscowienie, ruchomość oddechową i bierną, stosunek guza do sąsiednich
narządów jamy brzusznej.
Najważniejsze objawy
a.  ostry brzuch  brzuch boli na całej powierzchni, jest twardy, tzw.  deskowato
twardy - świadczy o ostrym, rozległym zapaleniu otrzewnej.
b. Blumberga  przy nagłym zwolnieniu ucisku pacjent odczuwa duży ból  świadczy o
ostrym, ograniczonym zapaleniu otrzewnej.
c. Courvoisiera  pęcherzyk żółciowy powiększony, elastyczny i mało bolesny +
żółtaczka zastoinowa  przemawia za neo brodawki Vatera, neo głowy trzustki
d. Chełmońskiego  ból przy wstrząsaniu wątroby  dodatni przy chorobach wątroby,
pęcherzyka żółciowego, czasem trzustki, najrzadziej w chorobie wrzodowej.
e. Jaworskiego  przy opuszczaniu zgiętej w biodrze nogi boli, bo napina się m.
biodrowo-lędz
wiowy (iliopsoas)  świadczy o zapaleniu wyrostka robaczkowego.
f. Murphy`ego  przy wdechu (głębokim) ból w prawym, górnym kwadrancie, pod
wątrobą - może świadczyć o ostrym zapaleniu pęcherzyka żółciowego.
g. objaw pętli wartowniczej  poprzecznica (najczęściej ona, ale mogą też inne części
jelita) przyjmuje postać poprzecznego wału, np. w zapaleniu trzustki (zazwyczaj
przewlekłym).
h. Rovsinga  przy naciśnięciu w lewym dolnym kwadrancie pacjent odczuwa ból po
przeciwległej stronie - świadczy o zapaleniu wyrostka robaczkowego.
i. Goldflama  uderzamy w płasko ułożoną dłoń nad nerką, ból sugeruje stan zapalny
nerki
 9
Diagnostyka bólów brzucha
·ð Kamica żółciowa
·ð zapalenie pÄ™cherzyka
·ð Zapalenie lub rak trzustki
·ð Przedziurawienie wrzodu żoÅ‚Ä…dkowego
·ð appendicitis acuta
·ð Kolka nerkowa
·ð zapalenie przydatków
17. Klatka piersiowa
·ð typ budowy (normosteniczna, asteniczna, pykniczna), symetria (ewentualne krzywizny,
zmiany pokrzywicze)
·ð znieksztaÅ‚cenia (uwypuklenia, wciÄ™cia, Å›lady krzywicy):
o beczkowata (przewlekłe rozdęcie płuc, np. przy POChP),
o kurza (= łódkowata - sterczący mostek i płaska klatka - następstwo przewlekłej
dychawicy oskrzelowej w dzieciństwie),
o lejkowata (= wydrążona, szewska),
o kifoza (garb - zwykle na skutek załamania się trzonu kręgu),
o skrzywienie boczne (skolioza - zwykle samoistna)
Układ oddechowy
1. Oglądanie: liczba oddechów na min. i ewentualnie czy pacjent angażuje dodatkowe
mięśnie oddechowe - w duszności, np. mięśnie sutkowo-mostkowo-obojczykowe, mm.
zębate; charakterystyczne układanie ust, tzw.  sznurowanie
Å‚ð Plwocina:
" jasna to ślina,
" różowa i pienista  obrzęk płuc,
" zielona  ropna - zakażenie
Å‚ð Tor oddychania:
" brzuszny ( = przeponowy, typowy dla mężczyzn),
" piersiowy ( = żebrowy, typowy dla kobiet),
" mieszany  najczęstszy.
Oddechy patologiczne
a) oddech Kussmaula - liczba prawidłowa, ale głębsze; wywołany kwasicą metaboliczną lub
uszkodzeniem pnia; chory chce się pozbyć nadmiaru CO2
b) oddech Cheyna-Stokesa - oddech sinusoidalny, wywołany zmniejszeniem wrażliwości
ośrodka w rdzeniu na PaCO2
c) oddech Biota (tzw. bezładny; ataksja oddechowa) - oddech o różnej częstotliwości z
okresami bezdechu; w uszkodzeniu ośrodka oddechowego
d) tachypnoe (ę!częstości oddychania) - każda choroba płuc lub opłucnej, zastoinowa
niewydolność krążenia, gorączka, ból w ścianie klatki, lęk.
10
Drżenie głosowe (44)
o wzmożone (np. zwłóknienie, zap. płuc)
o prawidłowe
o obniżone (np. rozedma, odma, niedodma, zrosty, neo opłucnej, płyn w jamie opłucnej)
o zniesione (drżenie znosi w ogóle płyn w opłucnej lub bardzo gruba warstwa tkanki
podskórnej).
Miejsce, w którym drżenie znika odpowiada ustawieniu przepony: wysokie - sugeruje płyn w
jamie opłucnej, niedowład przepony lub niedodmę płuca (zapadnięcie się po jednej stronie).
2. Opukiwanie
Lewa cała ręka; porównawcze (czy z obu stron taki sam odgłos) i topograficzne
(wyznaczanie granicy dolnej płuc w liniach: przymostkowej, środkowoobojczykowej, pachowej
środkowej, łopatkowej).
Porównawczo - w celu wykazania symetryczności odgłosu opukowego, topograficznie  w celu
określenia granic płuc. Na plecach opukujemy każdą przestrzeń międzyżebrową, z przodu
ukośnie od góry na dół, wraz z dołkami nadobojczykowymi, co druga przestrzeń
Odgłos opukowy
- bębenkowy - rozedma, odma opłucnowa
- nadmiernie jawny - rozedma
- jawny  długi, głośny, o niskim brzmieniu
- przytłumiony - wysiękowe zap. osierdzia tłumi odgłos z dolnego płat płuca lewego, wysiękowe
zap. opłucnej
- stłumiony - zwłóknienie opłucnej, neo opłucnej, zrosty; płyn w jamie
3. Osłuchiwanie
" charakter szmeru pęcherzykowego,
" szmery dodatkowe
" szmer oskrzelowy (chuchający  h ; słyszany nad tchawicą i dużymi oskrzelami, są dwa
rodzaje):
- fizjologiczny: tchawica i duże oskrzela
- patologiczny: gdy słyszymy w innym miejscu niż normalnie, np. w jamie pogruz
liczej,
obszarze niedodmy
" szmer pęcherzykowy ( powstaje na przestrzeni całych dróg oddechowych, od pęcherzyków
do drobnych oskrzeli):
Osłuchiwanie-szmery dodatkowe
1) trzeszczenia - powstają, gdy płyn znajduje się w pęcherzykach płucnych np. w zapaleniu
płuc, obrzęku płuc, gruz
licy, zawale płuca, niewydolności krążenia, włóknieniu
pęcherzyków, rozstrzeniach oskrzeli, suchym zap. opłucnej; słychać je tylko na szczycie
wdechu. Fizjologicznie mogą powstać, gdy pacjent długo leży; przechodzą po kilku
głębszych wdechach.
2) zężenia suche: świsty - powstają w oskrzelach:
(zapalenie oskrzelików, astma), furczenia (ciało obce, guz oskrzela, przekrwienie bierne
płuc, obrzęk płuc) i gwizdy  kolejność zgodna ze wzrostem średnicy oskrzela (powstają,
 11
gdy zwężone jest światło oskrzeli; na skutek obrzmienia błon śluzowych oskrzeli, skurczu
oskrzeli, oblepienia ścian oskrzeli gęstą wydzieliną, np. w nieżycie oskrzeli, astmie)
3) tarcie opłucnej   skrzypienie po śniegu ; słyszalne podczas całego oddechu (i wdechu,
i wydechu), zwłóknienie, zwapnienie.
18. Serce
1. OglÄ…danie: czy widoczny garb przedsercowy, uderzenie koniuszkowe (jego cechy:
lokalizacja, rozległość, siła, amplituda, kształt i czas trwania fali uderzenia), rodzaje:
a) lekkie  zwężenie lew. ujścia żylnego,
b) unoszące  przeciążenie serca, np. w zwężeniu ujścia aorty,
c) silne  za dużo krwi w LV, np. w niedomykalności zastawki aorty,
d) słabe  kardiomiopatia rozstrzeniowa,
e) dyskinetyczne  np. tętniak), tętnienie (np. w dołku podsercowym).
2. Obmacywanie: wyczuć uderzenie koniuszkowe (norma -V lewe międzyżebrze 1-2 cm na
prawo od lewej linii środkowo obojczykowej; wzmożone w przeroście; czy może jest
rozlane),  mruki (mają tak niską częstotliwość, że ich nie słychać, ale można wyczuć
dłonią)
3. Opukiwanie  górną opukujemy zgodnie z międzyżebrzami, prawą i lewą w poprzek:
o granice stłumienia względnego serca:
żð gr. prawa: Å» cm na zew. od prawego brzegu mostka
żð gr. górna: III przestrzeÅ„ miÄ™dzyżebrowa
żð gr. lewa: 1 cm do wew. od linii Å›rodkowo obojczykowej
o granice stłumienia bezwzględnego:
żð gr. prawa: lewy brzeg mostka od IV do VI żebra
żð gr. górna: dolny brzeg IV chrzÄ…stki żebrowej
żð gr. lewa: wypukÅ‚y Å‚uk od IV chrzÄ…stki żebrowej do V przestrzeni miÄ™dzyżebrowej,
między lewą linią przymostkową a środkowo obojczykową, odpowiada uderzeniu
koniuszkowemu
4. Osłuchiwanie:
·ð okreÅ›lenie miarowoÅ›ci pracy serca  praca serca miarowa lub niemiarowa
·ð Å›redniej liczby uderzeÅ„ na min.  norma to 60 - 100 uderzeÅ„
·ð wysÅ‚uchanie tonów serca - ich gÅ‚oÅ›noÅ›ci (b. ciche, ciche, dość gÅ‚oÅ›ne, gÅ‚oÅ›ne, b. GÅ‚oÅ›ne)
Tony serca
1 ton - odpowiada zamknięciu zastawki dwudzielnej (mitralnej) i trójdzielnej
2 ton  odpowiada zamknięciu zastawek aortalnej i pnia płucnego
Üð Tony dodatkowe badamy dopiero po dokÅ‚adnym zbadaniu tonów: 1 i 2.
kolejność osłuchiwania zastawek:
1) zas. dwudzielna,
2) zas. aorty,
3) zas. pnia płucnego,
4) zas. trójdzielna,
5) punkt Erba (III przestrzeń międzyżebrowa)
12
3 ton serca
·ð Fizjologicznie - dzieci i mÅ‚odzieży (odgÅ‚os napeÅ‚niania komór serca)
·ð Patologicznie  jako wyraz przeciążenia objÄ™toÅ›ciowego (diastolic overloading) przy
niedomykalności zastawki dwudzielnej i niewydolności krążenia.
4 ton serca
·ð Patologiczny ton przedsionkowy poprzedzajÄ…cy 1 ton serca
·ð zwężenie zastawki aortalnej, kardiomiopatie, zawaÅ‚ mięśnia sercowego
szmery sercowe - określamy głośność, w jakiej fazie pracy serca występują, ich lokalizację
(zlokalizowany, rozlany) i promieniowanie (do jakiej tętnicy, części ciała)
Å‚ð skurczowe:
©ð typ wyrzutowy, wczesnoskurczowy (protosystoliczny)  zwężenie zastawki
aortalnej lub płucnej
©ð typ peÅ‚noskurczowy (holosystoliczny)  niedomykalność zastawki mitralnej lub
trójdzielnej, ubytek w przegrodzie międzykomorowej.
©ð póz
noskurczowy (telesystoliczny) - z klikiem, wypadanie płatka zastawki
mitralnej
Å‚ð rozkurczowe:
©ð wczesnorozkurczowy (protodiastoliczny), decrescendo  niedomykalność aortalna,
tętnicy płucnej