1
BADANIA FIZYKALNE - ĆWICZENIA
T: Badania fizykalne u noworodka 04.12.2006
1. Układ krążenia
a) Krążenie u noworodka stanowi formę przejściową między krążeniem płodowym a
krążeniem u dorosłego.
W krążeniu płodowym występuje przewód tętniczy Botala, który zamyka się w kilka
do kilkunastu godzin po porodzie.
b) Częstość akcji serca u zdrowego noworodka zawiera się w przedziale między 120 a 160
ud./min., średnio 140 ud / min.
Powyżej 160 ud./min. nazywamy tachykardią, poniżej 120 ud./min.  bradykardią.
c) U noworodka występuje charakterystyczna zmienność w tętnie w zależności od stanu
czuwania:
·ð w czasie pobudzonym (np. pÅ‚acze, krzyczy)  tÄ™tno przyspiesza
·ð w czasie snu - tÄ™tno zwalnia
d) Na obwodzie tętno jest dobrze wypełnione i dobrze wyczuwalne
·ð koÅ„czyna górna  tÄ™tnica promieniowa
naczynia obwodowe
·ð koÅ„czyna dolna  tÄ™tnica grzbietowa stopy
·ð tÄ™tnica szyjna prawa i lewa
duże naczynia
·ð pachwiny  tÄ™tnice udowe
e) badanie przyrzÄ…dowe
·ð pomiar ciÅ›nienia metodÄ… nieinwazyjnÄ… (na przedramieniu)
mankiety:
o noworodkowy  do końca 1 r. ż.
o 2  4 r. ż.
o 4  7 r. ż.
o od 7 r. ż.
Å‚ð ciÅ›nienie skurczowe  przedziaÅ‚ 80/120 ud./min.
Å‚ð ciÅ›nienie rozkurczowe  przedziaÅ‚ 50/80 ud./min.
Å‚ð graniczne ciÅ›nienie  140/90 ud./min.
·ð EKG  monitorowanie czynnoÅ›ci serca
o u dorosłego  6 odprowadzeń przedsercowych i 4 odprowadzenia kończynowe
o u noworodka  2 odprowadzenia przedsercowe i 1 odprowadzenie kończynowe
żð I elektroda (RA)  przyklejamy do prawej strony klatki piersiowej w linii
pachowej środkowej na wysokości sutka
żð II elektroda (LA)  przyklejamy do lewej strony klatki piersiowej w linii
pachowej środkowej na wysokości sutka
żð III elektroda (RL)  przyklejamy na udzie prawej nóżki od strony zewnÄ™trznej
f) Pobieranie krwi do badań laboratoryjnych  pobieramy krew z ciepłej, różowej,
ogrzanej piętki, z krwi włośniczkowej, od strony przyśrodkowej lub bocznej stópki
(nigdy w przedłużeniu ścięgna Achillesa!!!).
2. Układ nerwowy
Układ nerwowy noworodka jest niedojrzały, a jego prawidłowe funkcjonowanie
oceniamy badajÄ…c podstawowe odruchy, z jakimi zdrowy noworodek powinien siÄ™
urodzić.
2
I  odruch ssania (1 z najbardziej rozwiniętych odruchów bezwarunkowych, z jakim
noworodek się rodzi)  wkładamy, np. smoczek do buzi
II  odruch szukania  drażnimy kącik ust noworodka, które powoduje wysunięcie
języczka i zwrot głowy w kierunku podniety
III  odruch pełzania  układamy noworodka na brzuszku, jedną rękę przykładamy do
stópek noworodek wyprostowuje nóżki i przesunie się do przodu
IV  odruch chwytny kończyn górnych i dolnych  drażnienie (poprzecznie) palcem
dłoni, powoduje momentalne otwarcie dłoni noworodka i zaciśnięcie; poprzeczne
drażnienie zew. powierzchni stópek, powoduje zgięcie podeszwowe wszystkich 5
paluszków
V  odruch podparcia i chód automatyczny [badanie oburęczne]  chwytamy
noworodka pod paszki i unosimy w pozycji pionowej, opierając jego nóżki o podłoże
maluch staje, wyprostowuje nóżki i wykonuje odruch chodzenia
VI  odruch Babińskiego  drażnimy podeszwową część stopy podłużnie, które
powoduje grzbietowe odgięcie palucha, a podeszwowe zgięcie pozostałych 4 paluszków
VII  odruch Moro (obronny)  noworodek powinien leżeć na pleckach: uderzamy z
nienacka troszeczkę mocniej o podłoże, na którym leży noworodek lub słabiej w okolicy
mostka
I faza  odwodzi i wyprostowuje rÄ…czki
II faza  przywodzi rączki do tułowia i wykonuje ruch obejmujący
VIII Obserwacja:
·ð drgawek,
·ð drżeÅ„,
·ð napiÄ™cia mięśniowego (wiotkie lub nadmierne  trzymanie noworodka na jednej
ręce).
Wszystkie czynności wykonywane są sprawnie nie narażając noworodka na hałas i
światło oraz dodatkowe wstrząsy.
NIE WOLNO DOTYKAĆ NOWORODKA ZIMNYMI R
KOMA!!
3. Układ oddechowy
a) Najwięcej płynu wydostaje się z cieśni (ok. 60%), reszta po narodzinach (w pozycji
Trendelenburga pupa wyżej <30o> niż główka)
b) Częstość oddechów u zdrowego noworodka  przedział 25-50 odd./min., średnio 40
odd./min.
c) Oddechy nieregularne do bezdechu włącznie  przerwa w oddychaniu pow. 40 sek.
d) Wiotkość krtani  krtań noworodka zbudowana jest z
kładziemy noworodka
bardzo cienkich i miękkich chrząstek, które łatwo ulegają
na brzuchu i
zapadaniu, zamykając światło dróg oddechowych
odchylamy na bok
[wcześniak, dystrofik, matka z cukrzycą, nadużywanie
głowę o 30o lub na
leków, alkoholu]
plecakach,
e) Stękanie wydechowe  wydychanie powietrza przy
podkładając np.
zamkniętej głośni
zwiniętą pieluszkę
f) Wciąganie skrzydełek nosa, międzyżebrzy, okolic żeber
pod ramiona, Å‚opatki
i w okolicy przepony
 3
g) badania przyrzÄ…dowe:
·ð oksymetr  pomiar zawartoÅ›ci tlenu w mieszaninie, którÄ… noworodek otrzymuje w
inkubatorze
·ð pulsoksymetr  wysycenie tlenu we krwi wÅ‚oÅ›niczkowej
·ð pobieranie krwi wÅ‚oÅ›niczkowej (z palca lub pÅ‚ata ucha) do badania gazometrycznego
h) tory oddychania:
·ð u noworodka: brzuszny
·ð u kobiet: piersiowy
·ð u mężczyzn: przeponowy
4. Układ kostny
a) Kość u noworodka zawiera więcej wody, a mniej substancji stałych; ma budowę
włóknistą i jest dobrze unaczyniona oraz unerwiona
b) Kręgosłup jest bardzo giętki i elastyczny, ale jest prosty
2 krzywizny  lordoza i kifoza (LKLK)  wykształcają się do roczku (chodzenie);
lordoza szyjna wykształca się podczas podnoszenia główki, gdy noworodek leży na
brzuszku
c) Wszelkie odkształcenia na czaszce, powstałe w czasie ciąży, a zwłaszcza w czasie
porodu powinny ustąpić do końca pierwszego tygodnia życia noworodka (noworodek:
0-28 dnia życia).
d) Obserwacja:
·ð ciÄ…gÅ‚oÅ›ci szwów, ciemiÄ…czek
·ð koÅ„czyn górnych
·ð klatki piersiowej (symetria i budowa)
·ð miednicy (symetria i budowa)
·ð koÅ„czyn dolnych
e) Obmacywanie:
·ð główki
·ð obojczyków [oburÄ™czne]  ukÅ‚adamy 3, 4 opuszki palców w przebiegu obojczyka,
drugą ręką chwytamy ramię noworodka i wykonujemy ruchy odwodzenia i
przywodzenia oraz ruchy okrężne i do przodu / do tyłu
·ð klatki piersiowej (żebra)
·ð miednicy
·ð koÅ›ci dÅ‚ugich koÅ„czyn dolnych badanie stawów biodrowych [oburÄ™czne] 
noworodek leży na pleckach, sprawdzenie linii pośrodkowych; uginamy nóżki
noworodka w stawach kolanowych i biodrowych pod kÄ…tem 90o, kciuki opieramy o
podudzia (pod kolankami), pozostałe palce kładziemy na udach, wykonujemy
jednocześnie ruchy okrężne (zewnętrzne) w obu stawach biodrowych, porównując
zakres ruchów w tych stawach (brak przeskakiwania)
o u noworodka płci żeńskiej  badając staw biodrowy, odwodząc nóżki na zew.
(dotknięcie kolankami o podłoże)
o u noworodka płci męskiej  zakres ruchu mniejszy
4
5. Układ pokarmowy
a) Jest dobrze przystosowany do pełnienia swoich funkcji; w jelitach znajduje się
odpowiednia ilość enzymów; wątroba również jest dobrze przygotowana do funkcji
trawiennych
b) I stolcem noworodka jest smółka, która w drogach pokarmowych płodu pojawia się
między IV a V miesiącem życia płodowego, a z mas kałowych znika między IV a V
dniem życia noworodka; po tym czasie stolce nazywamy stolcami przejściowymi i jest
ich 6-8 / dobÄ™.
c) Obserwacja stolców (ilości i jakości)
·ð ilość  jest zależna od sposobu karmienia dziecka:
o karmienie piersią  stolce mogą być po każdym karmieniu
o karmienie sztuczne  stolec może występować raz na 2, 3 dni
·ð jakość
o żółte grudkowe (prawidłowe)
o zielone, luz
ne
o pieniste
o podbarwione krwiÄ…
o fusowate
o mleczne (niestrawione)
o tłuszczowe, świecące (dziecko z mukowiscydozą)
o śluzowate
d) obserwacja wymiotów
·ð czy wystÄ™pujÄ…?
·ð kiedy wystÄ™pujÄ…?
·ð ilość
·ð jakość
o serowate
o podbarwione krwiÄ…
o fusowate (założenie zgłębnika)
o chlustajÄ…ce
o śluzowate
o kałowe (gdy odbyt jest zarośnięty)
e) obmacywanie: palpacyjne badanie brzuszka (twardy, miękki, wzdęty, czy są
wyczuwalne guzy lub masy kałowe)
f) stetoskop  badanie perystaltyki jelit
6. Układ moczowo  płciowy
a) Układ moczowo  płciowy noworodka jest niedojrzały funkcjonalnie, choć
anatomicznie swoją dojrzałość osiągnął ok. 36 tyg. życia płodowego (brak koordynacji
między czynnością cewek i czynnością kłębuszków; po podaniu wody jej nadmiar
wydala sprawnie, lecz dużo wolniej niż osoba dorosła)
b) ilość wydalanego moczu u noworodka:
I dzień  może nie oddawać (fizjologia!): 0-10 ml
II dzień  10-70 ml
II dzień  10-90 ml
żð z każdym nastÄ™pnym dniem ilość wydalanego moczu wzrasta
żð barwa moczu  sÅ‚omkowa
 5
c) oglÄ…danie
·ð prawidÅ‚owość budowy narzÄ…dów zew., z uwzglÄ™dnieniem poÅ‚ożenia cewki moczowej
·ð prawidÅ‚owa objÄ™tość moczu = brak wydalania moczu nad spojeniem Å‚onowym w
przypadku niewydolności moczu można zauważyć wzniesienie  przykładamy
opuszki 3 palców i lekko uciskamy: twarde  zaleganie moczu w pęcherzu
moczowym
d) badanie laboratoryjne  mocz w woreczkach
7. Skóra
a) Skóra noworodka pokryta jest mazią płodową (funkcja ochronna)  należy ją
pozostawić do wchłonięcia
b) Po wchłonięciu skóra staje się sucha, łuszczy się i łatwo ulega uszkodzeniu
c) Skóra pokryta jest meszkiem (najwięcej na pleckach, ramionach, twarzy)
d) Noworodek rodzi się z tzw. rumieniem noworodkowym, który powinien ustąpić do
końca I, II doby życia noworodka
e) obserwacja
·ð czy skóra jest uszkodzona (urazy mechaniczne, czÄ™sto przy ciÄ™ciu cesarskim, otarcia)
·ð zmiany skórne (znamiona, naczyniaki  wypukÅ‚e i pÅ‚askie  przypominajÄ… pokrzywÄ™,
rybią łuskę, czyrakowatość)
·ð kolor skóry
o bladoróżowy, różowy  fizjologia
o inne odchylenia (np. żółty)  patologia
·ð skóra, szczególnie nosa, ma biaÅ‚o-różowe plamki miria (poÅ‚ożne: prosówka) 
wzmożone wydzielanie gruczołów łojowych
·ð czerwone plamy na potylicy (mogÄ… pozostać nawet do  nastu lat; wysiÅ‚ek fizyczny)
8. Termoregulacja
a) Noworodek wytwarza ciepło dzięki przemianie materii
b) Noworodek posiada tzw. brunatną tkankę tłuszczową (kark, między łopatkami, na
pośladkach), która jest zużywana do produkcji ciepła
c) temp. ciała wypadkowa produkcji i utraty ciepła - im utrata ciepła jest większa to
spada temp.
d) noworodek traci ciepło poprzez:
·ð parowanie  przez mokrÄ… skórÄ™ i oddychanie
·ð promieniowanie  oddawanie ciepÅ‚a do otaczajÄ…cych przedmiotów
·ð przewodzenie  oddawanie ciepÅ‚a do podÅ‚oża, na którym leży noworodek
·ð konwekcjÄ™  oddawanie ciepÅ‚a do otaczajÄ…cej atmosfery powietrza
f) badanie temp. ciała noworodka
·ð uÅ‚ożenie naszej rÄ™ki na główkÄ™ noworodka lub stópki i rÄ…czki
·ð pomiar temp.
o powierzchownej
Å‚ð termometr
żð paskowy
żð elektroniczny zew, skórny
żð pod paszkÄ™ rtÄ™ciowy
trzymać min. 10 minut
żð pod paszkÄ™ elektroniczny
Å‚ð czujnik pomiaru temp. z taÅ›mÄ… regulacyjnÄ… (czoÅ‚o)
o głębokiej termometr rtęciowy (odbyt / u kobiet w pochwie)  trzymać 3 min. i
odjąć 0,5o C
6
BADANIA FIZYKALNE  WYKA
ADY
T: Ocena stanu zdrowia - badanie podmiotowe i przedmiotowe
I Badanie przedmiotowe 05.12.2006.
1. Badanie przedmiotowe - typowe badanie fizykalne, polegajÄ…ce na:
a) oglÄ…daniu
b) osłuchiwaniu
c) opukiwaniu
d) badaniu palpacyjnym
e) badaniu węchem
f) pomiarze parametrów
2. Badanie narządów płciowych mężczyzny
a) wywiad  pytanie o:
·ð choroby przebyte i obecne
·ð pÅ‚odność lub bezpÅ‚odność
·ð przeszÅ‚ość chorobowÄ… (leczenie zachowawcze czy operacyjne)
·ð dolegliwoÅ›ci, z którymi pacjent siÄ™ zgÅ‚asza:
o czy i jakie stany zapalne występują
o czy występują choroby weneryczne, nowotwory lub inne niewiadomego
pochodzenia (np. trudności wydalania moczu)
·ð aktywność seksualnÄ…  czynniki ryzyka HIV
b) oglądanie narządów płciowych
·ð zmiany skórne
·ð zmiany wystÄ™pujÄ…ce na bÅ‚onach Å›luzowych
·ð zmiany grzybicze, raki
·ð opryszczka
·ð rzÄ™sistkowica
·ð rzeżączka
·ð wszawica Å‚onowa
·ð guzki, guzy (nowotworowe)
·ð wydzielina z cewki moczowej (inny kolor)
Dokonujemy oceny dojrzewania płciowego, czyli oceny rozwoju zew. narządów
płciowych  obserwacja występowania wad wrodzonych moczowo  płciowych:
żð stulejki (napletek nie zsuwa siÄ™ z żoÅ‚Ä™dzi)
żð spodziectwa (nieodpowiednie miejsce ujÅ›cia cewki)
c) badanie palpacyjne (w rękawiczkach!)
·ð za pomocÄ… (najczęściej) 2 palców uciskamy żoÅ‚Ä…dz
, sprawdzajÄ…c, czy nie ma jakiejÅ›
wydzieliny
·ð chwytamy trzon prÄ…cia (czy sÄ… guzy)
·ð reakcja na dotyk (ból?)
·ð badanie moszny
o czy oba jądra znajdują się w mosznie? Ich brak = wnętrostwo (szczególnie
spotykane u niemowlÄ…t)
o orientacja w kształcie i pozycji moszny po obu stronach (zmiany: wodniak,
nowotwór  większy)
o czy jest przepuklina mosznowa  włożenie palca tam, gdzie wystepują pętle
jelitowe (do kanału pachwinowego)
 7
o badanie per - rectum  sprawdzenie czy mężczyzna nie ma prostaty (po ok. 40 r.ż.)
o badanie przyrządowe  przyłożenie światła do worka mosznowego i wyczucie
guzków lub wodniaka jądra
Oceniając worek mosznowy możemy ocenić jądro, najądrze, pęcherzyki nasienne
oraz powrózek nasienny
U młodego mężczyzny moszna jest stosunkowo ciasna i napięta, w porównaniu do
dorosłego  jest wiotka
3. Badanie fizykalne kobiety
WSZELKIE BADANIA GINEKOLOGICZNE I POA
OŻNICZE POWINNY SI

ODBYĆ POMI
DZY 3 A 10 DNIEM CYKLU !
a) wywiad - pytamy o:
·ð miesiÄ…czkÄ™
o kiedy wystąpiła I raz?
o kiedy pacjentka zaczęła regularnie miesiączkować?
o ile dni trwa cykl?
o ile dni trwa krwawienie?
o jakie dolegliwości są związane z miesiączką (i jak sobie pomaga)?
o jakie środki czystości używa podczas miesiączki?  tampon nie może być dłużej w
pochwie niż 6 h, najlepiej stosowany pod koniec cyklu; w nocy tylko podpaska!;
tampon zbiera, oprócz krwi menstruacyjnej, wilgotność pochwy; kobiety, które nie
rodziły, a stosują tampony, mogą mieć wstrząs septyczny
o ile wkładek zużywa w ciągu miesiączki?
o czy występują skrzepy?
o kiedy była ostatnia miesiączka?
o aktywność seksualną
Å‚ð ile lat miaÅ‚a pacjentka, gdy zainicjowaÅ‚a życie seksualne?
Å‚ð ile partnerów miaÅ‚a i ile ma obecnie (choroby)?
Å‚ð jakÄ… stosuje antykoncepcjÄ™?
·ð przeszÅ‚ość ginekologiczno  poÅ‚ożniczÄ…:
o ilość odbytych porodów
o ilość ciąż
o czy występują wady wrodzone i inne choroby u dziecka?
o dziecko urodziło się żywe czy martwe?
o czy kobieta m(iał)a choroby weneryczne i jak je zapobiega(ła)?
o występowanie wydzieliny z pochwy (zapach i zabarwienie)
o czy występują krwawienia między miesiączkowe i kontaktowe (podczas / po
stosunku)?
o czy występuje ból po stosunku?
o czy do pochwy wprowadzane są inne wspomagacze (oprócz penisa i tamponu)?
b) oglądanie  budowa zew. narządów (u małej dziewczynki  tylko na kozetce)
·ð owÅ‚osienie i typ
·ð wargi mniejsze i wiÄ™ksze (zwÅ‚aszcza u wczeÅ›niaków mniejsze sÄ… wiÄ™ksze niż
większe)
·ð poÅ‚ożenie Å‚echtaczki i cewki moczowej
c) oglądanie palpacyjne = dotykanie zew. narządów płciowych
·ð guzki
·ð wydzielina z pochwy
·ð nierównoÅ›ci
·ð poÅ‚ożenie cewki moczowej i wejÅ›cia do pochwy (po rozchyleniu warg sromowych)
8
·ð blizny (mogÄ… Å›wiadczyć o tym, że kobieta już rodziÅ‚a)
·ð czy wystÄ™puje bolesność podczas badania?
Lekarz nie może badać dziecka wewnątrzmacicznie (na fotelu ginekologicznym),
jedynie może pobrać wymaz cytologiczny i nic poza tym; nie wolno dziecka zostawić
samego z lekarzem, bez względu na płeć lekarza.
d) badanie wewnętrzne
·ð bezprzyrzÄ…dowe = palpacyjne  ocena wielkoÅ›ci, ksztaÅ‚tu i poÅ‚ożenia macicy oraz
jajników
·ð przyrzÄ…dowe
o wziernikowe  ocena narzÄ…du rodnego
Å‚ð pochwy
Å‚ð części pochwowej szyjki macicy
o USG  ocena potwierdzajÄ…ca poprzednie badania
e) kobieta ciężarna
żð pomiary zew. miednicy
żð obwód brzucha
żð badanie masy ciaÅ‚a i wzrost (pomiary antropometryczne)
żð badanie palpacyjne (chwyty Leopolda)
żð ocena wystÄ™powania obrzÄ™ków
żð pomiar ciÅ›nienia tÄ™tniczego krwi
żð wysÅ‚uchiwanie czynnoÅ›ci serca za pomocÄ… sÅ‚uchawki poÅ‚ożniczej, detektora (efekty
akustyczne) lub KTG
4. Badanie piersi
a) oglÄ…danie
·ð stojÄ…c przodem do poÅ‚ożnej lub lustra:
o wielkość piersi
o kształt piersi
o brodawki (wygląd, np. czy jest obciągnięta, itp.)
o zmiany na skórze piersi
·ð stojÄ…c bokiem
o piersi i brodawki na jednej wysokości
o z obu stron zew. piersi nie ma żadnych zmian
o oglądanie otoczki brodawki (jednolity kolor, kształt, i wielkość)
b) badanie palpacyjne  ocena struktury piersi
·ð w pozycji stojÄ…cej  najlepiej pod prysznicem
I metoda: Należy zrobić podział umowny piersi na 4 kwadranty i badać 3 lub 4
opuszkami palców od podstawy piersi ruchami okrężnymi.
II metoda: Od podstawy piersi ruchami okrężnymi badamy całą pierś od razu i
lekko uciskamy
Å‚ð wydzielina z brodawki wystÄ™puje u 90% kobiet, które rodziÅ‚y (nawet może to
pozostać do końca)
Å‚ð wydzielina u mÅ‚odych, nie rodzÄ…cych  wymaz cytologiczny
żð wydzielina zielonkawa  fagocyty
żð wydzielina podbarwiona krwiÄ…  gruczolaki (nowotwór)
·ð w pozycji leżącej  zakÅ‚adamy rÄ™kÄ™ na gÅ‚owÄ™, a pod bark wkÅ‚adamy poduszkÄ™ i
badamy (podobnie jak w pozycji stojÄ…cej metodÄ… II).
Øð Badanie palpacyjne piersi koÅ„czy siÄ™ badaniem doÅ‚u pachowego (w kierunku ku
dołowi, by sprawdzić, czy węzły chłonne są powiększone.
c) badanie przyrzÄ…dowe
 9
·ð USG piersi (do 35 r.ż.)
·ð mammografia piersi (po 35 r.ż.)  zdjÄ™cie rentgenowskie wykonywane w 2
płaszczyznach:
o poziomej (czołowej)
o skośnej z uwzględnieniem dołu pachowego
USG piersi = potwierdzenie mammografii
·ð mammoton  diagnoza + leczenie za pomocÄ… igÅ‚y
·ð PCI punkcja cienko-igÅ‚owa (np. przy
torbielach  nakłucie piersi do badania
badanie cytologiczne piersi
cytologicznego)
·ð pobranie wymazu z brodawki gdy pojawi
siÄ™ wydzielina
·ð rezonans magnetyczny lub tomografia komputerowa
5. EKG  zapis czynności bioelektrycznej komórek roboczych serca
a) klasyczne odporwadzenia:
·ð 3 dwubiegunowe koÅ„czynowe Einthovena (I , II , III)
·ð 3 jednobiegunowe koÅ„czynowe wzmocnione Goldbergera (aVR, aVL, aVF)
·ð 6 jednobiegunowych przedsercowych Wilsona (C1 - C6 lub V1 - V6)
b) lokalizacja elektrod (muszą być wilgotne):
żð koÅ„czynowe (4)
Å‚ð elektroda czerwona  prawa rÄ™ka (RA)
Å‚ð ellekttroda żółłtta  lewa rÄ™ka (LA)
elektroda żółta
e ek roda żó a
Å‚ð elektroda zielona  lewa noga (LF)
Å‚ð elektroda czarna  prawa noga (tzw. punkt odniesienia; elektroda techniczna)
żð przedsercowe (6)
Å‚ð V1  linia mostkowa prawa na przeciÄ™ciu z IV miÄ™dzyżebrzem
Å‚ð V2  linia mostkowa lewa na przeciÄ™ciu z IV miÄ™dzyżebrzem
Å‚ð V3  w poÅ‚owie odlegÅ‚oÅ›ci miÄ™dzy V2 a V4
Å‚ð V4  linia Å›rodkowo  obojczykowa na przeciÄ™ciu z V miÄ™dzyżebrzem
Å‚ð V5  na poziomie wyznaczonym przez V4, na przeciÄ™ciu z liniÄ… pachowÄ… przedniÄ…
Å‚ð V6  na poziomie wyznaczonym przez V4, na przeciÄ™ciu z liniÄ… pachowÄ… Å›rodkowÄ…
10
II Badanie podmiotowe = wywiad 19.12.2006
1. Badanie podmiotowe polega na:
a) rozpoznaniu pacjenta  przed I spotkaniem powinno się zapoznać z kartami pacjenta (z
jego historiÄ…)od lekarza kierujÄ…cego
b) badaniu podmiotowym  zbieranie wywiadu od pacjenta + ocena I wrażenia (stan
higieny, sposób chodzenia, zachowania, mówienia, ubiór)
·ð stworzenie komfortowych warunków do prowadzenia wywiadu (osobny gabinet 
odpowiednia temp. i warunki poczucia intymności, odpowiednie oświetlenie
, zadbanie o to, by nikt nie przeszkadzał)
·ð zapewnienie odpowiednich warunków socjalnych (pacjent musi usiąść, itp.),
przedstawienie siÄ™ pacjentowi
·ð zapytanie pacjenta czy jest gotowy do przeprowadzenia rozmowy (w niektórych
momentach do rozmów intymnych)
·ð odpowiednie poprowadzenie rozmowy (skrócone szczególnie u osób z depresjÄ…)
pod uwagę należy wziąć:
o poprawne formułowanie pytań, adekwatnych do poziomu pacjenta oraz pytań
konkretnych i prostych
o sugerowanie pacjentowi odpowiedzi (gdy ma problemy z odpowiedziÄ…)
o konfrontację  zadanie 2 razy tego samego pytania w taki sam sposób (nie inaczej)
 w celu weryfikacji jak pacjent odpowiada
o interpretacjÄ™  czy rozumiemy siÄ™ z pacjentem
2. Schemat OLDCART  listy problemów pacjenta, gdzie zadajemy serię
ukierunkowanych pytań na dany problem
O  poczÄ…tek = orientacja  pytamy np.
Øð od kiedy pacjentka ma dany objaw,
Øð kiedy on siÄ™ pojawiÅ‚, jak siÄ™ pojawiÅ‚ (nagle czy powoli),
Øð o jakiej porze dnia siÄ™ pojawiÅ‚ i co pacjentka wtedy robiÅ‚a
L  lokalizacja = gdzie zlokalizowana jest dolegliwość - konkretne wskazanie jednym
palcem silnego promieniowania bólu (np. brzucha)
D  pytanie o czas trwania
Øð jak dÅ‚ugo trwa dolegliwość (np. duszność),
Øð jak dÅ‚ugo odczuwa danÄ… dolegliwość (zadanie pytania ma na celu okreÅ›lenie
przybliżonego czasu)
C  charakter dolegliwości  pytania np.:
Øð jaki ból? (ostry, tÄ™py, ćmiÄ…cy, rozpierajÄ…cy, przeszywajÄ…cy, piekÄ…cy)
Øð czas utrzymywania siÄ™ bólu (ból ciÄ…gÅ‚y czy zmieniajÄ…cy siÄ™?)
Øð ból narastajÄ…cy znikajÄ…cy czy znikajÄ…cy narastajÄ…cy?
Øð ból znika / narasta nagle czy powoli?
Øð Podczas bólu sÄ… inne dolegliwoÅ›ci? (duszność, zaburzenia równowagi,
orientacji, nudności)
A  czynniki pogarszające  określenie czynników pogarszających danych objawów
pacjentki
Øð ból wystÄ™puje gdy siedzi czy chodzi?
Øð ból nasilony bardziej rano czy wieczorem?
Øð Co zmniejsza ból (ciepÅ‚o, zimno)?
R  czynniki łagodzące  sprecyzowanie co sprawia, że dolegliwości zmniejszają się lub
zanikajÄ… (ruch, leki)
T  zastosowane leczenie  co pacjentka stosuje w domu by złagodzić tą dolegliwość:
 11
Øð leki z receptÄ… czy bez i jakie?
Øð domowe sposoby  zimno ciepÅ‚o?
Øð domowe, niekonwencjonalne sposoby, np. odpoczywanie w pozycji
(pół)siedzącej przed porodem
3. Pytania pomocnicze, pomocne przy wywiadzie:
a) odnośnie używek (alkohol, papierosy, narkotyki):
·ð co zażywa?
·ð ile dziennie?
·ð rodzaj (mocne czy sÅ‚abe)?
·ð co jaki czas zażywane?
·ð (przy alkoholu): czy kiedykolwiek pacjentka nadużywaÅ‚a alkoholu w czasie ciąży?
rozpoznanie noworodka alkoholiczki  podobieństwo do dziecka z zespołem Downa
b) występowania alergii:
·ð pokarmowych
·ð lekowych
Øð jakie leki powodujÄ… alergiÄ™?
Øð czy pacjentka przyjmuje leki antyalergiczne i ogólne?
Øð jakie w przeszÅ‚oÅ›ci zażywaÅ‚a?
Øð jakie leki aplikuje bez recepty  stosowanie ziół lub witamin (wchodzÄ…cych z
interakcjami z niektórymi lekami antyalergicznymi)?
c) rodziny (wywiad rodzinny):
·ð czynniki ryzyka wystÄ™pujÄ…ce w rodzinie
·ð pytania ogólne o wiek poszczególnych czÅ‚onków rodziny i o schorzenia u nich
d) zdrowia psychicznego:
·ð czy pacjentka doÅ›wiadczyÅ‚a kiedykolwiek depresji?
·ð czy kiedykolwiek miaÅ‚a myÅ›li samobójcze?
·ð czy ktoÅ› z rodziny chorowaÅ‚ na choroby psychiczne?
·ð w jaki sposób siÄ™ relaksuje (sport, kulturystyka, muzyka, leżenie)?
e) odnośnie sytuacji finansowej pacjentki:
·ð jaka jest sytuacja finansowa?
·ð czy stać pacjentkÄ™ na opiekÄ™ zdrowotnÄ…?
·ð czy chodzi na badania (odpÅ‚atne), rehabilitacje?
f) o diecie pacjentki: jak wygląda żywienie w ciągu dnia (ilość i jakość, z chęci czy z
sytuacji finansowej)?
g) dotyczÄ…ce zawodu (wyuczonego i wykonywanego):
·ð czy Å›rodowisko racy eksponuje jÄ… na pewne czynniki ryzyka?
·ð jaka jest historia pracy [u osoby starszej]  czynniki ryzyka?
·ð czy warunki pracy nie wpÅ‚ywaÅ‚y na niepÅ‚odność, poronienia?
Po zebraniu wywiadu i analizie dokumentów zachodzi:
vð wstÄ™pna ocena stanu zdrowia pacjentki (w postaci diagnozy pielÄ™gniarskiej)
vð dokumentacja informacji w historii choroby i karcie pacjenta (tzw. arkusz prowadzenia
danych o pacjencie).