UZALEśNIENIA LEKOWE
UZALEśNIENIA LEKOWE
Dr hab. Przemysław Mikołajczak
Katedra i Zakład Farmakologii
Uniwersytet Medyczny
im. K. Marcinkowskiego
w Poznaniu
PROBLEMY TERMINOLOGICZNE
NADUśYWANIE (ABUSE) - nadmierne lub
niewłaściwe stosowanie leków lub innych substancji
chemicznych.
Termin ten jest tak\
e definiowany jako za\
ywanie,
zwykle poprzez samopodawanie, ka\
dej substancji w
sposób, który ró\
ni się stosowanego ze wzgledów
medycznych lub zwyczajów wewnatrz danej kultury,
przewa\
nie dla osiągnięcia przyjemności lub uzyskania
odprÄ™\
enia.
NAA
ÓG (ADDICTION) - nawyk systematycznego
u\
ywania leków lub innych substancji w celu
uzyskania stanu pobudzenia; w przypadku braku
tych substancji występuje często zjawisko głodu
narkotycznego.
UZALEśNIENIE (DEPENDENCE) - zespół zjawisk
psychicznych, a niekiedy fizycznych, wynikajÄ…cy z
działania na organizm niektórych substancji
działania na organizm niektórych substancji
chemicznych;
charakteryzuje siÄ™ zmianami zachowania i reakcji
psychofizycznych w określonym środowisku oraz
koniecznością stałego lub okresowego przyjmowania
tych środków,
w celu doznania ich wpływu na psychikę albo dla
uniknięcia następstw spowodowanych ich brakiem w
organizmie..
Długotrwałe za\
ywanie leków (substancji chemicznych) mo\
e
prowadzić do powstania TOLERANCJI, stanu zmniejszonej
odpowiedzi na dany lek (substancje) w porównaniu do
pierwotnej reakcji po za\
yciu jednorazowym.
Zjawisko to czasem jest tak\
e nazywane TOLERANCJ

NABYT
, w przeciwieństwie tolerancji wrodzonej
NABYT
, w przeciwieństwie tolerancji wrodzonej
(zwiÄ…zanej z predyspozycjÄ… genetycznÄ…).
Tolerancja mo\
e być tak\
e podzielona na dwie kategorie:
TOLERANCJA METABOLICZNA (tolerancja
farmakokinetyczna) - mo\
e być wywołana przez ka\
dÄ…
substancję, która jest zdolna wpływać na syntezę danych
enzymatyczną prowadząc do ich inaktywacji lub osłabienia
aktywności i w ten sposób wpływać na wchłanianie,
przechodzenie przez błony biologiczne, metabolizm lub
wydalanie tych substancji (barbiturany, fenytoina).
wydalanie tych substancji (barbiturany, fenytoina).
TOLERANCJA KOMÓRKOWA (tolerancja
farmakodynamiczna lub funkcjonalna) - jako wyraz zmian
adaptacyjnych na poziomie receptorowym lub systemem
związanym z transdukcją sygnału wewnątrz komórki
powiązanych z oddziaływaniem danej substancji (neuroleptyki,
opioidy).
SENSYTYZACJA (SENSITIZATION) -  UCZULENIE -
zwana czasem odwrotnÄ… tolerancjÄ….
Opisywane w przypadku amfetaminy lub kokainy u gryzoni
i prymatów zjawisko nadaktywności, tzw. stereotypii
zachowania (np. katalepsja) lub drgawek spontanicznych
powstających podczas długotrwałego podawania, a nie
powstających podczas długotrwałego podawania, a nie
obserwowanych po pierwszym podaniu.
Sugeruje siÄ™, \
e zjawisko lęku napadowego obserwowane u
ludzi za\
ywających długotrwale kokainę mo\
e być
spowodowane przez tego rodzaju reakcjÄ™ (sensytyzacjÄ™).
UZALEśNIENIE (zale\
ność)
- najwa\
niejszymi kryteriami wg DSM IV (Diagnostic and
Statistical Manual of Medical Disorders, Four Edition)
charakteryzującymi ten stan jest występowanie zjawisk:
TOLERANCJI oraz ODSTAWIENIA
(withdrawal syndrome, abstinence syndrome)
Zale\
ność FIZYCZNA - zjawisko, będące konsekwencją
uprzedniego długotrwałego nara\
enia na działanie substancji,
uprzedniego długotrwałego nara\
enia na działanie substancji,
których obecność jest konieczna do  normalnego
funkcjonowania ustroju
Zale\
ność FIZYCZNA - jest zwykle definiowana poprzez
zespół objawów towarzyszących zaprzestaniu stosowania
(nara\
enia) substancji wywołujących uzale\
nienie, które mogą
prowadzić do zmian w funkcjonowaniu organizmu zarówno w
obrębie mózgowia jak i tkankach obwodowych.
UZALEśNIENIE PSYCHICZNE
Uzale\
nienie psychiczne jest często związane z przymusem
stosowania substancji w celu zmniejszenia lub zapobiegania
objawom lęku powstającego podczas zaprzestania stosowania
danej substancji uzale\
niajÄ…cej.
Jednak wiele autorytetów naukowych podkreśla tak\
e inne
aspekty tej zale\
ności.
Wg nich słowo CRAVING (niepohamowanie, nienasycone
pragnienie,  chcica ) jest objaśnieniem, które lepiej oddaje
stany psychiczne związane z występowaniem zale\
ności
psychicznej, nie zawsze związanej z występowaniem stanów
lękowych, podczas zaprzestania stosowania danej substancji.
Rodzaje (typy) SUBSTANCJI UZALEZNIAJ
CYCH:
1. Etanolowo-barbituranowo-benzodiazepinowy - np. etanol,
barbiturany, benzodiazepiny i inne leki sedatywnym np. wodzian
chloralu, meprobamat czy metakwalon.
2. Typ amfetaminowy (pobudzajÄ…cy) - np. amfetamina,
deksamfetamina, metamfetamina, metylfenidat i fenmetrazyna.
3. Typ Cannabis (preparaty z Cannabis sativa L.) takie jak marihuana
i haszysz.
4. Typ kokainowy - kokaina i liście coca.
5. Typ halucynogenny - np. dietyloamid kwasu Ä…-lizergowego (LSD),
Ä…
Ä…
Ä…
meskalina (peyotl) i psylocybina.
meskalina (peyotl) i psylocybina.
6. Typ Khat - preparaty z Catha edulis Forssk, (+)-norpseudoefedrina.
7. Typ Opioidowy - np. opiaty takie jak morfina , heroina, czy kodeina
oraz poch. syntetyczne (opioidy) o działaniu typu morfinowego
(metadon czy petydyna).
8. Typ rozpuszczalnikowy - np. toluen, aceton, czterochlorek węgla,
chloroform, eter.
9. Typ nikotynowy - papierosy, cygara, fajki, tytoń do \
ucia, guma do
\
ucia zawierajÄ…ca nikotynÄ™.
10. Typ fencyklidynowy - fencyklidyna, ketamina (?)
11. Kofeina
Alkoholizm - problem współczesnej cywilizacji.
Przejaw generalnego wzrostu uzale\
nień obserwowanych w
XX wieku, trwajÄ…cego zresztÄ… nadal.
Alkohol - przyczyną bezpośrednią lub pośrednią 3.5%
wszystkich zgonów i inwalidztwa na całym świecie.
wszystkich zgonów i inwalidztwa na całym świecie.
Narkotyki - około 0.6%.
W Polsce  ok. 700 tys. uzale\
nionych od alkoholu (dane
szacunkowe) (Melibruda 2003).
Postęp w wyjaśnieniu natury uzale\
nienia
zale\
y od integracji wysiłków badaczy,
analizujÄ…cych zjawiska behawioralne oraz
analizujÄ…cych zjawiska behawioralne oraz
neuroadaptacjÄ™ na poziomie
komórkowym i molekularnym.
Oddziaływanie substancji uzale\
niajÄ…cych w
układzie mezolimbicznym (VTA  NAc)
Hyman et al. 2006
GA
ÓWNE KATEGORIE LEKÓW UZALEśNAJACYCH
OPIOIDY
Główne działanie tych środków:
" przeciwbólowe
" słabe działanie uspokajające
" euforyzujące (układ limbiczny)
Tolerancja krzy\
owa jest powszechnym zjawiskiem wśród
środków tej grupy.
środków tej grupy.
Substancje:
morfina, kodeina, diacetylomorphina (heroina), meperydyna,
metadon, pentazocyna, petydyna, fentanyl, buprenorfina, itp.
Wszystkie te substancje są zdolne wywołać działanie
euforyzujace i wytwarzajÄ… zale\
ność fizyczną i psychiczną.
Heroina - sprzedawana narkomanom zwykle zawiera 5-10%
czystej substancji.
Pozostałą część stanowią zwykle:
laktoza, fruktoza, chinina, sproszkowane mleko, fenacetyna,
kofeina, fenazon, strychnina.
Niektóre z tych substancji mogą zmieniać typowe objawy
działania samej heroiny (oraz zespołu odstawienia po niej) -
znane są objawy zwiększonych częstości występowania (w
porównaniu do czystej heroiny) obwodowych neuropatii,
encefalopatii, uszkodzenia nerek.
UZALEśNIENIE FIZYCZNE ORAZ ZESPÓA
ODSTAWIENIA
OPIOIDOWEGO
Czas i intensywność wystąpienia zespołu odstawienia zale\
y od
wielu czynników, włączając w to okres półtrwania opioidu, dawki
przyjmowanej substancji oraz częstości.
Substancje o stosunkowo krótkim t0.5 np. morfina czy heroina
(2-3 h) wywołują zespół odstawienia w ciągu 8-16 godzin od
ostatniej dawki, maksimum zespołu przypada na 36-72 h i ulega
wygaszeniu po ok. 5-8 dni.
wygaszeniu po ok. 5-8 dni.
Objawy odstawienia opioidów
(zwykle co najmniej trzy z nich lub więcej):
łzawienie, katar, ziewanie, pocenie, biegunka, osłabienie,
piloerekcja (podnoszenie włosa), skurcze mięśniowe, mdłości i
wymioty, nastrój dysforyczny, bezsenność.
Obserwowane sÄ… tak\
e pewne zmiany w temperaturze ciała,
częstości oddechu i ciśnieniu krwi.
Zmiany niezbyt nasilone (np. rozregulowanie działania układu
Zmiany niezbyt nasilone (np. rozregulowanie działania układu
autonomicznego, bezsenność) mogą pojawiać się do 6 miesięcy, a
nawet dłu\
ej, od odstawienia substancji.
W odró\
nieniu od innych substancji uzale\
niajÄ…cych, nie
obserwuje się upośledzenia umysłowego (pamięć) czy stanów
lękowych.
POST
POWANIE W ZWALCZANIU ZESPOA
U
ODSTAWIENIA PO OPIOIDACH.
Pacjenci muszą zostać zawsze dokładnie, w celu oszacowania
stanu ogólnego, łącznie z często towarzyszącymi infekcjami, a
tak\
e na nosicielstwo HIV.
Efektywne zwalczanie zespołu odstawienia obejmuje:
podawanie odpowiedniej dawki opioidu w celu zmniejszenia
podawanie odpowiedniej dawki opioidu w celu zmniejszenia
objawów odstawienia, zwykle przez 5-8 dni (w dawkach
malejÄ…cych).
Obecnie często stosuje się metadon (t0.5=23 h) ze względu na
dobre wchłanianie per os i stosunkowo długi okres półtrwania.
1 mg metadonu = 3 mg morfiny =1 mg heroiny= 20 mg petydyny
ANTAGONIÅšCI OPIOIDOWI.
Stosowanie antagonistów opioidowych (nalokson, naltrekson)
mo\
e być sposobem zmniejszania działania opioidów, ale tylko
po okresie odstawienia.
Włączenie tych leków mo\
e nastąpić najwcześniej po 5 dniach
od wszczęcia postępowania leczniczego związanego z zespołem
odstawienia poopioidowego (precypitacja).
odstawienia poopioidowego (precypitacja).
Dawkowanie zwykle - naltrekson w dawce 50 mg/kg/dzień
Niestety, mimo korzyści leczniczych wynikających z takiego
postępowania (procedura metadon - stop - naltrekson)
większość pacjentów wykazuje du\
e opory do kontynuowania
takiej terapii.
W USA zaledwie 10% pacjentów korzysta z takiej terapii,
która winna trwać do 6 miesięcy.
Psychostymulanty
KOKAINA
AMFETAMINA
Pochodne :
MDA = 3,4-metylenedioksyamfetamina ("love drug")
MDA = 3,4-metylenedioksyamfetamina ("love drug")
MDMA= 3,4-metylenedioksymetamfetamina ("Ecstasy )
DOB = 4-bromo-2,5-dimetoksyamfetamina
DOET = 2,5-dimetoksy-4-etylofenyloizopropylamina
PMA = 4-metoksyfenyloizopropylamina
EFEDRYNA
KOKAINA
Kokaina, występująca jako substancja naturalna w liściach
coca (Erythroxylon coca), obecnie stosowana jest głównie w
postaci zasady (czysty alkaloid -  crack ) lub soli
rozpuszczalnej w wodzie (cocainum hydrochloricum -  coke ,
 snow , "gold dust", "lady").
Kokaina w postaci zasady, z uwagi na niskÄ… temperaturÄ™
Kokaina w postaci zasady, z uwagi na niskÄ… temperaturÄ™
parowania, stosowana jest w formie par (po podgrzaniu) dajÄ…c
bardzo szybko efekt euforyzujÄ…cy (8-10 sek).
Kokaina rozpuszczalna (HCl) zwykle jest stosowana donosowo
("wciÄ…ganie ").
Kokaina rozpuszczalna czasami jest rozpuszczana w wodzie i
wstrzykiwana i.v. (zmieszana z heroinÄ… nosi nazwÄ™ "speedball").
Kokaina daje krótkotrwałe, zale\
ne od dawki pobudzenie z
podniesieniem nastroju, nadaktywnością, pobudliwością,
gadatliwością i wzrostem szybkości pracy serca (tachycardia)
jak i wzrostem ciśnienia krwi.
Temperatura ciała zwykle równie\
wzrasta, a dawki >50 mg
mogą wywołać śmiertelne w skutkach zmiany temperatury
ciała oraz silną hipertensję.
U pacjentów długotrwale za\
ywajÄ…cych kokainÄ™ znane sÄ…
objawy paranoido-pseudohalucynogenne (zwiÄ…zane z
dotykiem -  zwierzątka kokainowe na skórze oraz
wzrokowe  jasny śnieg ).
U takich pacjentów występują te\
zmiany nastroju, lęki,
agresja, objawy depresji.
Częste zmiany skórne, okołonosowe oraz krwawienia z nosa,
perforacja przegrody nosowej.
Częsty spadek masy ciała.
U ludzi długotrwale stosujących kokainę euforyzujący efekt
działania ulega znacznemu skróceniu, stąd częste za\
ywanie
(2-3 razy na godzinÄ™ ).
OBJAWY ODSTAWIENIA KOKAINY
Zespół odstawienia rozwija się w ciągu od kilku godzin do
kilku dni od zaprzestania stosowania.
Objawy (zwykle co najmniej dwa z nich lub więcej):
pojawienie się objawów dysforycznych oraz towarzyszących
im takich symptomów jak - zmęczenie, nieprzyjemne
marzenia senne, bezsenność lub ciągła , nieprzeparta potrzeba
snu, wzrost apetytu, psychomotoryczne zahamowanie.
POST
POWANIE W ZWALCZANIU
ZESPOA
U ODSTAWIENIA PO KOKAINIE.
Wiadomo, \
e podawanie klasycznych przeciwdepresyjnych
leków trójpierścieniowych (desipramina) jest korzystne w
znoszeniu niektórych objawów odstawienia.
Stwierdzono, \
e zmniejsza to zarówno częstość za\
ywania jak i
objawy zale\
ności psychicznej (craving), a efektywność takiego
objawy zale\
ności psychicznej (craving), a efektywność takiego
postępowania przynosi dobre skutki do 6 tygodni.
Być mo\
e jest to związane z odwracaniem skutków hamowania
zwiększonej wra\
liwości autoreceptorów układu
dopaminergicznego indukowanej przez kokainÄ™ (i inne zwiÄ…zki
typu pobudzającego), stąd działanie tych leków daje
zmniejszenie depresji, występujące często w zespole
odstawienia.
Proponowane jest równie\
stosowanie flupentiksolu (w formie
o przedłu\
onym działaniu), neuroleptyku (poch. tioksantenu),
który w niskich dawkach wykazuje działanie
przeciwdepresyjne trwajÄ…ce przez 2-4 tygodni.
Inne objawy działania toksycznego kokainy (np. zaburzenia
rytmu serca, wzrost ciśnienia krwi) mogą być skutecznie
leczone przez podawanie (i.v.) propranololu czy labetalolu.
leczone przez podawanie (i.v.) propranololu czy labetalolu.
AMFETAMINA
Klasa amfetaminy obejmuje substancje typu amfetaminowego:
" poch. fenyloetylenoaminowe - amfetamina,
dexamfetamina, metamfetamina
" substancje strukturalnie ró\
niÄ…ce siÄ™ od amfetaminy,
ale wykazujące podobne do niej działanie np.
metylfenidat (RITALIN) czy fenmetrazyna
metylfenidat (RITALIN) czy fenmetrazyna
(PRELUDIN) - (środki zmniejszające łaknienie).
Substancje te za\
ywane sÄ… przewa\
nie per os, i.v.,
chocia\
metamfetamina bywa te\
 wciÄ…gana (donosowo).
Pozytywne efekty:
Åšrodek stosowany do leczenia:
Narkolepsji (niekontrolowane napady snu)
Leczenia zespołu nadpobudliwości psychoruchowej (ADHD).
Zwiększa wydajność poznawczą u ludzi zmęczonych w niektórych
zadaniach - mo\
e poprawiać planowanie i niektóre typy
pamięci roboczej (working memory) związanej z
wykonywaniem nudnych, powtarzających się czynności,
pogarsza jednak sprawność wykonywania skomplikowanych
zadań.
We wczesnym, poczÄ…tkowym okresie za\
ywania, 3-4 dawek
amfetaminy lub metamfetaminy (20-40 mg) jest wystarczajÄ…ce
do wywołania  przyjemnościowych efektów.
Niektóre z objawów dają doznania typu seksualnego,
szczególnie po podaniu i.v. (objaw ten zresztą zanika wraz z
częstością stosowania).
Tak\
e środki pobudzające typu khat (/+/- norpseudoefedryna)
mogą dawać uzale\
nienie typu amfetaminowego.
Efekty amfetaminowe:
" Wzrost nastroju (euforia), poczucie wzrostu zdolności
umysłowych i fizycznych (ultrainteligencja).
" Apetyt i potrzeba snu znacznie maleje.
We wczesnych stadiach stosowanie, objawy  wzrostu energii
i większej komunikatywności są zwykle pozytywnie odbierane
i większej komunikatywności są zwykle pozytywnie odbierane
przez otoczenie.
Te pozytywne doświadczenia zwykle stymulują do dalszego
za\
ywania tych środków.
Pozostałe efekty są podobne do kokainy, ale znacznie dłu\
ej
trwają w czasie (równie\
dłu\
ej trwajÄ…ce napady psychoz i
stanów lękowych po dłu\
szym czasie stosowania).
Mechanizm działania amfetaminy:
(1) Wiązanie do części presynaptycznej i stymulowanie
uwalniania dopaminy do przestrzeni synaptycznej.
(2) Oddziaływanie z pęcherzykami zawierającymi
dopaminÄ™ i indukowanie jej uwalniania z tych\
e.
(3) Blokowanie transporterów dla dopaminy i
noradrenaliny .
AMFETAMINOWA TOLERANCJA
Tolerancja na działanie amfetaminy się rozwija stosunkowo
szybko i prowadzi do stosowania coraz wy\
szych dawek w
celu otrzymania określonych efektów (np. euforyzujących,
anorektycznych, hipertermicznych).
Wysokie dawki amfetaminy mogą prowadzić, ze względu na
zmniejszenie Å‚aknienia, do ketozy
zmniejszenie Å‚aknienia, do ketozy
i stÄ…d,
poniewa\
lek ten jest szybciej wydalany w środowisku
zakwaszonego moczu, obserwuje siÄ™ zjawisko tolerancji
farmakokinetycznej.
Znane sÄ… te\
zjawiska sensytyzacji ( uwra\
liwienia ) na
działanie amfetaminy (wg niektórych zjawisko to miałoby
tłumaczyć pojawianie się lęku napadowego po dłu\
szym
stosowaniu tych środków).
ZESPÓA
ODSTAWIENIA AMFETAMINOWEGO
Pojawia siÄ™ on wciÄ…gu kilku godzin do kilku dni od za\
ycia
ostatniej dawki i charakteryzuje siÄ™ pojawieniem:
objawów dysforycznych oraz towarzyszących im takich
symptomów jak:
zmęczenie, nieprzyjemne marzenia senne, bezsenność lub
ciągła, nieprzeparta potrzeba snu, wzrost apetytu,
zahamowanie psychomotoryczne.
zahamowanie psychomotoryczne.
Ostre objawy odstawienia trwajÄ… od 1-7 dni.
Jednak\
e labilność emocjonalne, stany depresji oraz
zaburzenia snu mogą istnieć przez wiele miesięcy i
wymagają zarówno leczenia farmakologicznego jak i
psychoterapii.
LECZENIE UZALEśNIENIA AMFETAMINOWEGO.
Silnie pobudzeni, halucynujÄ…cy, wykazujÄ…cy objawy
paranoidalne pacjenci wymagajÄ… podawania haloperidolu (i.v.
5 mg) lub droperidolu (10-25 g/kg) and lorazepamu.
Doustnie mo\
na podawać leki pacjentom, którzy nie są w
stanie silnego pobudzenia, ale konfabulujÄ… i majÄ… halucynacje.
Wczesne objawy odstawienia mogą być skomplikowane
poprzez pojawienie się symptomów depresji i stąd, tak jak w
przypadku kokainy, postuluje siÄ™ podawanie dezipraminy (co
najmniej 50 mg/dzień).
Ponadto nale\
y zwalczać objawy związane z objawami
kardiotoksycznego działania katecholamin przez stosowania
np. labetalolu ( Ä… i ²-bloker).
Ä… ²
Ä… ²
Ä… ²
ENAKTOGENY
(psychomimetyki, psychedeliki, halucynogeny)
Grupa zawiera trzy główne podtypy:
1) Cannabis - marihuana i haszysz
2) Meskalina = 3,4,5-trimetoksyfenetylamina
TMA = 3,4,5-trimetoksyfenylizopropylamina
DOM(STP)= 2,5-dimetoksy-4-metylophenyloizopropylamina
MDA = 3,4-metylenedioksyamfetamina ("love drug")
MDMA = 3,4-metylenedioksymetamfetamina ("Ecstasy )
DOB = 4-bromo-2,5-dimetoksyamfetamina
DOB = 4-bromo-2,5-dimetoksyamfetamina
DOET = 2,5-dimetoksy-4-etylofenyloizopropylamina
PMA = 4-metoksyfenyloizopropylamina
3) LSD (dietyloamid kwasu lizergowego),
DMT (dimetylotryptamina), psylocybina, psylocyna,
harmina, harmalina, bufotenina
Poniewa\
istnieje tolerancja krzy\
owa między podtypami 2) i 3)
sÄ… one zwykle omawiane razem jako HALUCYNOGENY.
termin enaktogenny jest połączeniem :
greckiego  en  wewnÄ…trz
 gen - produkować
łacińskiego  tactus  dotknąć
Działanie
enaktogenne jest stanem określanym jako dającym poczucie
enaktogenne jest stanem określanym jako dającym poczucie
rozluz
nienia,
osiÄ…gania stanu medytacji,
wglądu retrospektywnego we własną psyche
przy jednoczesnym wzroście lepszego poznawania fizycznie
istniejącego otoczenia ze względu na
odczucie lepszego ( jaśniejszego ) działania zmysłów.
Cannabis sativa (konopie siewne)
Kannabinoidy (kanabinole) sÄ… substancjami otrzymywanymi z
konopii indyjskich (haszysz  głównie \
ywica) lub meksykańskich
(marihuana  liście i kwiatostany) i w większości są u\
ywane
(palone) w postaci papierosów, choć znane są te\
zjawiska
spo\
ywania ich w herbacie.
Głównym związkiem aktywnym odpowiedzialnym za powstawanie
działania psychoaktywnego jest delta-9-tetrahydrokanabinol (THC,
"-9-THC).
"
"
"
Zawartość THC w marihuanie mo\
e się ró\
nić znacznie -
przeciętny papieros mo\
e zawierać od 5-20 mg THC, choć znane są
przypadki wykrycia 100 mg THC .
Mechanizm
działania kanabinoli nie jest dobrze poznany, choć w ostatnim
dziesięcioleciu postuluje się receptorowy mechanizm działania
(wykryto specyficzne 2 receptory - CB1-2+ 5 dodatkowych).
Proponowany mechanizm tak\
e obejmuje oddziaływanie z
błoną komórkową i jej upłynnianie.
błoną komórkową i jej upłynnianie.
Wpływ na uwalnianie GABA w neuronach hipokampu jest
tak\
e rozwa\
any.
Uwa\
a siÄ™, \
e receptory CB1 odgrywając fizjologiczną rolę w mózgu,
a receptory CB2 oprócz działania w OUN tak\
e w układzie
immunologicznym.
Mogą brać udział zarówno w centralnych jak i obwodowych
procesach fizjologicznych, takich jak:
rozwój neuronalny,
neurotransmisja,
działanie układu:
sercowo-naczyniowego,
oddechowego
oddechowego
rozrodczego,
mogą uczestniczyć w uwalnianiu hormonów,
formowaniu kości
metabolizmie energetycznym (w tym udział w regulacji masy
ciała),
w proliferacji komórek,
adhezji
w procesach apoptozy,
w rozwoju procesu zapalnego. Di Marzo Pharmacol Res. 60:77 84, 2009
DZIAA
ANIE KANABINOLI
Działanie euforyzujące mo\
e pojawiać się z:
nieadekwatnym śmiechem, sedacją, apatią, stanem
letargicznym, osłabieniem pamięci krótkotrwałej, trudnością
wykonywania skomplikowanych zadań związanych z uczeniem,
zahamowaniem psychomotorycznym, poczuciem, i\
czas
upływa znacznie wolniej.
upływa znacznie wolniej.
Czasami pojawiają się napady lęku i dysforii.
Działanie objawia się w ciągu kilku minut od wypalenia
danego środka i zwykle trwa ok. 3-4 godzin.
Tym objawom psychoaktywnym towarzyszy zwykle (w
ciÄ…gu 2 godzin od za\
ycia kanabinolu):
ciÄ…gu 2 godzin od za\
ycia kanabinolu):
wzrost apetytu, suchość jamy ustnej, tachycardia.
Podczas stosowania doustnego efekty pojawiajÄ… siÄ™
póz
niej i mogą trwać do 24 godzin (THC - b. dobrze
rozpuszcza się tłuszczach stąd te\
efekty redystrybucji)
UZALEśNIENIE TYPU KANABINOLU
Nie obserwuje siÄ™ rozwoju uzale\
nienia typu fizycznego,
chocia\
opisywane są przejawy tolerancji na niektóre efekty
(np. tachycardia).
IstniejÄ… tak\
e doniesienia o powstawaniu niektórych objawów
odstawienia (np.. dr\
enia, pocenie się, biegunka, kłopoty z
odstawienia (np.. dr\
enia, pocenie się, biegunka, kłopoty z
zasypianiem), ale sÄ… one znacznie mniej intensywne i rzadziej
występujące, gdy porówna się z odpowiednimi
obserwowanymi po opioidach czy alkoholu i rzadko
wymagajÄ… interwencji medycznej.
Osoby u\
ywające marihuanę czy haszysz często
poświęcają wiele czasu na zdobycie i palenie tego
narkotyku, a więc raczej opisywana zale\
ność jest typu
psychicznego.
Ponadto czynności te są powtarzane mimo posiadanej
wiedzy o mo\
liwości powstawania wielu problemów (np.
wiedzy o mo\
liwości powstawania wielu problemów (np.
chroniczny kaszel ze względu na palenie, wzrost działania
sedatywnego jako rezultat stosowania długotrwałego
wysokich dawek tych środków).
HALUCYNOGENY
LSD (LSD-25) był syntetyzowany w 1938 przez Dr A. Hoffmanna
z Laboratorium Sandoza, a w roku 1943 odkryto jego działanie
halucynogenne.
LSD, jest jednym z najbardziej silnie działających znanych
halucynogenów i jest aktywny w dawkach 25 - 250 µg.
µ
µ
µ
WiÄ™kszość dawek stosowanych mieÅ›ci siÄ™ w zakresie 100 -150 µg.
µ
µ
µ
Działanie enaktogenne jest stanem określanym jako dającym
poczucie rozluz
nienia, osiÄ…gania stanu medytacji, wglÄ…du
retrospektywnego we własną psyche przy jednoczesnym wzroście
lepszego poznawania fizycznie istniejącego otoczenia ze względu
na odczucie lepszego ( jaśniejszego ) działania zmysłów.
Ponadto obserwuje siÄ™ w tych dawkach pobudzenie
sympatomimetyczne, pojawienie wyraz
nych halucynacji
wzrokowych.
 Bezpośrednio pobudzają neurony kory czołowej;
Pośrednio pobudzają neurony kory czołowej, poprzez wpływ
na inne struktury mózgu i zaburzenie przekaz
nictwa 5-HT, NA,
DA;
ZaburzajÄ… pracÄ™ miejsca sinawego uwa\
anego za  detektor
nowości (novelty detector)  ignorowane na co dzień obiekty
stajÄ… siÄ™ niezwykle fascynujÄ…ce;
" Zaburzają filtracyjną funkcję wzgórza prowadząc do
przeładowania informatycznego kory.
Mechanizm
LSD i inne środki tej grupy działają w wielu miejscach
OUN (od kory a\
do rdzenia przedłu\
onego).
IstniejÄ… dowody, \
e działanie LSD ma być związane z
wpływem na receptor 5-HT2, a wiele z efektów działania
tych substancji mo\
e być odwrócone przez podanie
antagonisty 5-HT ritanseryny czy ketanseryny.
antagonisty 5-HT2 - ritanseryny czy ketanseryny.
Ponadto uwa\
a siÄ™, \
e obserwowana down-regulacja po
wielokrotnym podawaniu LSD mo\
e być odpowiedzialna
za powstawanie tolerancji.
Czas działania LSD zwykle trwa 12-18 h, chocia\
t0.5 wynosi
tylko 3 h.
Chocia\
psychologiczne i biologiczne efekty obserwowane po
za\
yciu innych halucynogenów są podobne do LSD, jednak
ró\
nią się absorpcją, metabolizmem, siłą i czasem działania
oraz potencjalną neurotoksycznością.
" DMT jest nieaktywny po podaniu per os i musi być stosowany
" DMT jest nieaktywny po podaniu per os i musi być stosowany
i.v. lub palony.
" LSD dłu\
ej działa i jest ok. 100 razy silniej ni\
psylocybina i
psylocyna (aktywne alkaloidy tzw. grzybków meksykańskich)
czy nawet jest 4000 razy bardziej aktywny ni\
meskalina.
" DOM i DOET w niskich dawkach (5 mg) mają słabe działanie
euforyzujące bez wywoływania zmian w percepcji i
wywoływania halucynacji. W wy\
szych dawkach (20 mg)
dajÄ… typowe efekty psychedeliczne trwajÄ…ce do 3 dni.
W połowie lat 80-tych, MDMA osiągnęły olbrzymią
popularność wśród studentów USA jako środek  rekreacyjny .
Tak jak jego bliski analog MDA (do którego jest zresztą
metabolizowany) posiada zarówno enaktogenne
(psychedeliczne) jak i amfetaminowe właściwości.
OBJAWY HALUCYNOGENÓW
Działanie zwykle rozpoczyna się z objawami pobudzenia
takimi jak uczucie braku zmęczenia i stymulacją układu
autonomicznego.
Odczuwanie euforii mo\
e ulec szybko zmianie w depresjÄ™ lub
lęk.
Początkowe zmiany odczuwania kształtu i wyglądu otoczenia
lub wzmo\
enie  siły działania zmysłów (wyraz
niejsze
lub wzmo\
enie  siły działania zmysłów (wyraz
niejsze
odbieranie barw, kształtów, itp.) mo\
e stanowić wstęp do
halucynacji.
Halucynacje są zwykle wzrokowe, często w formie figur
geometrycznych, czasem osób lub obiektów, znacznie rzadziej
pojawiają się halucynacje słuchowe czy związane z dotykiem.
Te zmiany obejmują równie\
wzrost intensywności percepcji zmysłów,
czasem prowadzÄ…c do depersonalizacji i odrealnienia.
Oprócz tego często pojawiają się objawy fizyczne
halucynogenów (układ autonomiczny):
rozszerzenie z
renic, tachycardia, pocenie siÄ™, dr\
enia,
zaburzenia koordynacji ruchów, wzrost ciśnienia krwi,
piloerekcja.
UZALEśNIENIE HALUCYNOGENNE
Większość kryteriów stosowanych dla określenia uzale\
nienia
nie stosuje się do tych środków.
Tolerancja szybko rozwija się na działanie euforyzujące i
psychedeliczne ale zupełny jest brak na tolerancji na objawy
fizyczne (układ autonomiczny).
Istnieje tolerancja krzy\
owa na LSD i inne halucynogeny (np.
psylocybina czy meskalina).
Tolerancja rozwija się szybko, gdy środki za\
ywane sÄ… jeden
do kilku razy dziennie przez okres kolejnych 4 dni.
Brak typowych objawów odstawienia fizycznego, ale
 craving po ustaniu stosowania halucynogenów jest dobrze
znany.
Brak typowych objawów odstawienia fizycznego, ale  craving
po ustaniu stosowania halucynogenów jest dobrze znany.
Opisywane sÄ… tak\
e u osób za\
ywajÄ…cych MDMA na drugi
dzień po stosowaniu tego środka objawy charakteryzujące się
(cos w rodzaju  katza ):
bezsennością, zmęczeniem, zaburzeniami równowagi i bólami
głowy.
głowy.
U niektórych osób po odstawieniu MDMA brak poczucia
realności świata i zdrowego osadu (np. wyskakiwanie przez
okno w przekonaniu -  umiem latać ).
NAWRACAJ
CE OBJAWY ZMIAN ZWI
ZANYCH Z
PERCEPCJ
PO HALUCYNOGENACH
Pojawianie się przejściowych zmian w percepcji (Flashbacks) jest
pozostałością związaną z uprzednim za\
ywaniem halucynogenów (u
15-70%!!!).
Objawy te mogą pojawiać się nawet po wielu miesiącach (czy nawet
latach) od zaprzestania stosowania halucynogenów i mogą trwać od
minut po kilka dniu (zwykle kilka godzin).
minut po kilka dniu (zwykle kilka godzin).
Epizody te obejmujÄ… pojawianie siÄ™ form geometrycznych, dziwnych
obiektów widzianych jakby w oddali, zmian kolorów przedmiotów,
aureoli dookoła przedmiotów czy osób.
Realność odczuwania świata jednak pozostaje, czyli osoba taka zdaje
sobie sprawÄ™, i\
taka zmiana odczuwania percepcji jest wynikiem
działania tych środków i nie reprezentuje rzeczywistości obiektywnie
istniejÄ…cej.
LECZENIE ZALEśNOŚCI PO HALUCYNOGENACH
Chloropromazyna czy haloperidol zmniejsza intensywność
efektów działania LSD i mo\
e być szczególnie stosowana do
zmniejszania stanu dysforycznego.
Jednak\
e leki te nie powinny być stosowane w początkowej
fazie tzw. "bad trips", bowiem mogą zwiększać napady lęku i
powodować ortostatyczną hipotensję.
powodować ortostatyczną hipotensję.
Działanie uspokajające mo\
e być osiągane przez stosowanie
diazepamu (5-20 mg, per os).
Poniewa\
większość działania farmakologicznego LSD i innych
halucynogenów mo\
e być blokowana przez antagonistów
receptora 5-HT2, leki takie jak ketanseryna czy ritanseryna
winny być wzięte pod rozwagę jako związki mogące
przeciwdziałać powstawaniu halucynacji.
ALKOHOL
Wiadomo, \
e etanol ma pewne zastosowanie lecznicze z uwagi na
fakt:
- jest bardzo dobrym rozpuszczalnikiem wielu leków
- w dalszym ciÄ…gu pozostaje najbardziej popularnym
środkiem dezynfekcyjnym
- alkohol mo\
e być stosowany jak środek uśmierzający bóle
- alkohol mo\
e być stosowany jak środek uśmierzający bóle
np. nerwu trójdzielnego (tzw. blokada -wstrzyknięcie 80%
roztworu powoduje całkowite przerwanie przewodnictwa)
- jest antidotum z zatruciach metanolem i glikolem etylenowym
Jednak\
e długotrwałe stosowanie alkoholu mo\
e prowadzić do
nadu\
ywania i dalej uzale\
nienia.
FARMAKOLOGIA ETANOLU
Alkohol jest absorbowany w \
ołądku (w mniejszej ilości) , a
głównie w jelicie cienkim (dwunastnicy).
Szybkość absorpcji rośnie gdy jest przyjmowany na pusty
\
ołądek, a roztwory 20 % są najlepiej absorbowane.
90-98% dawki jest utleniana w wątrobie, a pozostała część
jest wydalana w formie niezmienionej przez płuca, z
jest wydalana w formie niezmienionej przez płuca, z
moczem czy przez skórę (pot).
Metabolizm etanolu jest opisywany tradycyjnie przez
kinetykę zerowego rzędu (choć bardziej zło\
one modele
wydają się być bardziej właściwe - szczególnie przy bardzo
niskich stÄ™\
eniach (<0.05 mg/ml =0.05 g/l) i powy\
ej 2.0
mg/ml (2.0 g/l) we krwi.
Etanol zasadniczo wywołuje działanie depresyjne w OUN, choć
w niskich dawkach (lub na początku działania) obserwuje się
działanie pobudzające (stę\
enia rzędu 0.2-0.3 mg/ml),
poprawiające nawet tzw. psychomotorykę oraz niektóre
rodzaje pamięci.
Działanie narkotyczne lub głęboki sen pojawia się przy
stÄ™\
eniach we krwi powy\
ej 2.0 mg/ml, zgony opisywano ju\

stÄ™\
eniach we krwi powy\
ej 2.0 mg/ml, zgony opisywano ju\

przy stÄ™\
eniach powy\
ej 3.0 mg/ml (zahamowanie ośrodka
oddechowego).
 Pozytywne skutki picia
OUN : Lepsze samopoczucie, Å‚atwiejsze nawiÄ…zywanie
kontaktów z ludz
mi, Å‚atwiejsze wyra\
anie swoich myśli
Skóra : rozszerza naczynia krwionośne skóry, dając przyjemne
uczucie ciepła.
Układ sercowo  naczyniowy  podwy\
sza ciśnienie krwi
Pociąg seksualny : działa odprę\
ajÄ…co, mo\
e zwiększać
podniecenie i pobudzenie seksualne
Umiarkowane spo\
ywanie alkoholu etylowego
(zwłaszcza picie czerwonego wina  French Paradox)
obni\
a ryzyko choroby niedokrwiennej serca (ChNS).
Badania epidemiologiczne wykazały, ze spo\
ywanie
Badania epidemiologiczne wykazały, ze spo\
ywanie
alkoholu w ilości ok. 20 g dziennie (1-2 drinków
standardowych) zmniejsza ryzyko ChNS o ok. 20-
25%.
Jelski W., Sani T.A., Szmitkowski M.: Wplyw alkoholu etylowego na uklad krÄ…zenia. Pol. Merk. Lek.,
XXI, 123, 299-302.
Mechanizm działania etanolu na układ nerwowy nie jest do
końca poznany:
- działa jednocześnie na wiele neuroprzekaz
ników (GABA-A -
w sposób szczególny na miejsce benzodiazepinowe, receptory
opioidowe, serotonina - głównie receptory 5-HT1A i 5-HT3,
dopamina, kanały wapniowe zale\
ne od potencjału - typu "L"
lub od receptora (receptor NMDA),
- wiele neuropetydów m.in. neuropeptyd Y),
- mo\
e tak\
e zmienić płynność błon komórkowych (fluidyzacja).
Po mniej lub bardziej długotrwałym za\
ywaniu alkoholu
organizm kompensuje jego nadmierne ilości na trzy sposoby:
1) tolerancja metaboliczna (farmakokinetyczna) pojawiajÄ…ca
się po piciu przez 1-2 tygodni - szybkość metabolizmu
etanolu wzrasta o około 30%,
2) tolerancja komórkowa (farmakodynamiczna) - jako
zło\
ony proces adaptacyjny wpływający na funkcjonowanie
błony komórkowej neuronu (przepływ jonów, transdukcja
sygnału, ró\
ne zmiany biochemiczne komórki), które po
odstawieniu etanolu nie wracajÄ… do stanu normalnego przez
wiele tygodni - prawdopodobnie odpowiedzialne za
powstawania zale\
ności fizycznej,
3) tolerancja behawioralna - nawet przy określonym stę\
eniu
etanolu oraz długotrwałych zmianach adaptacyjnych
organizm funkcjonuje lepiej ni\
mo\
na się tego spodziewać
(brak jednoznacznego przeło\
enia badań komórkowych).
OBJAWY DZIAA
ANIA ALKOHOLU
 Ostre toksyczne działanie:
pojawienie się zmian zachowania wkrótce po spo\
yciu
alkoholu np. zwiększone pobudzenie - narastanie zachowań
agresywnych czy pobudzenia seksualnego, zmienności
nastroju.
Ponadto zaburzenia mowy, zaburzenia koordynacji
Ponadto zaburzenia mowy, zaburzenia koordynacji
ruchowej, zaburzenia uwagi i pamięci, stupor i śpiączka.
Długotrwałe, stosowanie alkoholu mo\
e zwiększać ryzyko
chorób układu krą\
enia, zmian degeneracyjnych w OUN,
obwodowych neuropatii ze względu na powstawania deficytu
witamin B, stłuszczenia wątroby.
Najbardziej groz
nym skutkiem długotrwałego działania
alkoholu jest względnie rzadki zespół Wernicke-Korsakoff a.
Jedna jednostka alkoholu ( unit ) odpowiada:
ok. 1 butelce piwa (0.3 l),
lampce wina (125 ml),
kieliszkowi wódki (25 ml) (35-40%);
czyli około 10 ml lub 8 g absolutnego alkoholu.
Alkoholik (wg DSMIV)=
człowiek pijący więcej ni\
26 jednostek /dzień przez okres
dłu\
szy ni\
1 rok.
Typologia alkoholizmu wg Cloninger a (1987, 1988)
Typ Występowanie Objawy
I " związany ze środowiskiem " silne objawy odstawienia
 \
eński " występuje zwykle po 25 roku \
ycia " ciÄ…gi alkoholowe przeplatane
długimi okresami abstynencji
" bardziej typowy dla kobiet oraz osób
neurotycznych ze skłonnościami do " silniejsze nastawienie
krytyczne względem własnego
depresji
nałogu
II " związany jest raczej z płcią męską " częściej obserwowane
II " związany jest raczej z płcią męską " częściej obserwowane
zachowania antysocjalne
 męski " charakteryzuje się wcześniejszym
występowaniem (przed 25 rokiem " wy\
szy stopień braku
\
ycia) krytycznej samooceny
" wysoki stopień przenoszenia " wysoki udział zmian
genetycznego z ojca na syna organicznych np. zwiÄ…zanych
z okresem prenatalnym
" niewielkie wpływy środowiskowe
OBJAWY ZESPOA
U ODSTAWIENIA ETANOLOWEGO
Pojawiają się wkrótce w ciągu od 4-13 godzin od odstawienia
lub znacznego zmniejszenia stÄ™\
enia we krwi.
Stąd picie alkoholu jest często kontynuowane przez osoby
uzale\
nione mimo znanych dodatkowych niekorzystnych
zmian związanych z ta chorobą (nadkwaśność, wrzody
\
ołądka i dwunastnicy).
Symptomy zespołu odstawienia:
Symptomy zespołu odstawienia:
pobudzenie układu autonomicznego (np. pocenie się, akcja serca
powy\
ej 100 uderzeń na minutę), dr\
enie (zwłaszcza rąk),
nudności i wymioty, przejściowe wzrokowe, słuchowe i związane z
dotykiem halucynacje, pobudzenie psychomotoryczne, lęk,
drgawki.
Ze względu na stosunkowo krótki czas działania alkoholu
maksimum tych objawów zwykle pojawia się drugiego dnia, choć
lęk, bezsenność i niektóre objawy dysfuncji układu
autonomicznego mogą trwać do 6 miesięcy.
U części pacjentów (zwłaszcza pijących powy\
ej 26 tzw.
standardowych drinków/dobę = ~ 200 g czystego etanolu)
podczas pierwszych dwóch dni rozwija się zespół zwany
delirium tremens charakteryzujÄ…cy siÄ™ pojawieniem drgawek
takich jak w padaczce (typu grand mal) oraz bardzo silne
pobudzenie układu autonomicznego (silna tachycardia,
rozszerzenie z
renic, intensywne pocenie siÄ™, gorÄ…czka
rozszerzenie z
renic, intensywne pocenie siÄ™, gorÄ…czka
niezwiÄ…zana z infekcjÄ…).
Nie leczone objawy delirium mogą zakończyć się
zgonem
z prawdopodobieństwem powy\
ej 30%.
Farmakoterapia choroby alkoholowej:
leczenie zespołu odstawienia,
zwłaszcza jego ostrej fazy
kontrolowanie picia alkoholu, a zwłaszcza
utrzymywanie abstynencji
Farmakoterapia zespołu odstawienia polega
m.in. na kontrolowaniu
(Habrat 1992, Wasilewski et al. 1995, Wojnar et al. 1997, Sterna 2001):
wzmo\
ona potliwość,
objawów wegetatywnych -
tachykardia,
nadciśnienie tętnicze,
nudności, wymioty,
nudności, wymioty,
biegunka
objawów psychopatologicznych -lęk, niepokój, dra\
liwość,
bezsenność
powikłań psychoneurologicznych - napady drgawkowe
i majaczenia
FARMAKOLOGICZNA TERAPIA CHOROBY
ALKKOHOLOWEJ
LECZENIE ZESPOA
U ODSTAWIENIA
Terapia zawiera:
podtrzymywanie podstawowych funkcji \
yciowych, leczenie
przeciwdrgawkowe, nawadnianie, podawanie tiaminy,
preparatów wielowitaminowych (zwłaszcza w póz
niejszym
preparatów wielowitaminowych (zwłaszcza w póz
niejszym
okresie) oraz magnezu.
Zwykle stosowany jest diazepam (w dawce do 200 mg
i.v./dobÄ™) w celu zniesienia drgawek.
Ponadto w mniej groz
nych okolicznościach mo\
e podawać
ró\
ne benzodiazepiny doustnie (chlordiazepoksyd, lorazepam,
diazepam).
Znane sÄ… te\
korzyści wynikające z podawania klonidyny (ą
Ä…2
Ä…
Ä…
agonisty) oraz ²-blokerów np. atenololu, w celu zmniejszenia
²
²
²
objawów pobudzenia układu adrenergicznego.
Fenotiazyny nie powinny być stosowane, ze względu na
mo\
liwość obni\
enia progu drgawkowego, wywoływania silnej
hipotensji oraz objawów pozapiramidowych.
Czy mo\
liwe jest farmakologiczne kontrolowanie
ilości wypijanego alkoholu ?
Czy farmakoterapia mo\
e być pomocna w
utrzymywaniu abstynencji ?
FARMAKOLOGICZNE KONTROLOWANIE PICIA
ALKOHOLU
" Leczenie awersyjne:
disufiram (Antabus, Esperal) - (antagonista dehydrogenazy
aldehydowej) - bardzo silne nieprzyjemne objawy interakcji
alkoholu oraz tego środka o potencjalnym objawach nawet
stanowiÄ…cych zagro\
enie dla \
ycia.
Charakterystyczny zespół DER - silne rozszerzenie naczyń
obwodowych z tachykardią, zaczerwienienie twarzy, silne bóle
obwodowych z tachykardią, zaczerwienienie twarzy, silne bóle
głowy oraz nudności, wymioty, bóle w klatce piersiowej i zapaść
ortostatyczna (mo\
e być to związane równie\
z zahamowaniem
syntezy norepinefryny poprzez blokowanie przekształcania
dopaminy (hamowanie hydrolazy beta-dopaminowej).
Ponadto długotrwała obecność disufiramu w organizmie mo\
e
wywoływać psychozy, neuropatie obwodowe, hipercholesterolemię,
nadciśnienie tetnicze.
Częste objawy zmian wątrobowych (hepatotoksyczność).
" środki zmniejszające konsumpcję alkoholu:
obecnie uwa\
a siÄ™, \
e inhibitorzy zwrotnego wychwytu
serotoniny np. fluwoksamina, fluoksetyna mogÄ… znalez
ć
ograniczone zastosowanie w zmniejszaniu ilości wypijanego
alkoholu - wady - m.in. zmniejszanie Å‚aknienia
naltrekson (ReVia) - jako antagonista receptorów
opioidowych ma zmniejszać ilość spo\
ywanego alkoholu przez
wpływ na tzw. układ nagrody związany z tym układem (i
pośrednio przekaz
nictwem dopaminiergicznym), wada -
hepatotoksyczność
akamprosat (Aotal, Campral) - mechanizm działania
niejasny (ostatnio uwa\
a się go za częściowego agonistę
miejsca poliaminowego receptorów NMDA) - ma znosić
pojawiajÄ…ce siÄ™ okresowo pobudzenie glutamatergiczne
związane z zespołem odstawienia (a pojawiające się w czasie
okresu abstynencji) - skuteczność ok. 20%.
Istnieje poglÄ…d, \
e tzw. uwra\
liwienie (senstytyzacja)
behawioralne na działanie alkoholu, przynajmniej w
części wyjaśniające przyczyny powstawania
uzale\
nienia alkoholowego u ludzi, mo\
e zachodzić
poprzez mechanizmy związane z aktywacją receptorów
opioidowych (zwÅ‚aszcza typu µ -(MOR)), niezale\
nie od
µ
µ
µ
układu dopaminergicznego, glutaminianiniergicznego
układu dopaminergicznego, glutaminianiniergicznego
czy GABA-ergicznego (Pastor i Aragon 2006).
Psychobiologiczny model występowania
konieczności picia alkoholu a leczenie farmakologiczne
Konieczność uzyskania przyjemności - - zaburzenia
układu dopaminergicznego i opioidowego - ew.
leczenie=naltrekson, kwas gammahydroksymasłowy
(GHB),
Silna potrzeba osiągnięcia spadku napięcia
psychicznego (konieczność relaksu) - zaburzenia
psychicznego (konieczność relaksu) - zaburzenia
GABA/glutaminianergiczne - ew.
leczenie=akamprozat, GHB, baklofen,
Obsesyjne pragnienie picia (utrata samokontroli) -
zaburzenia układu serotoninergicznego (przyczyna =
zbyt niskie stÄ™\
enia serotoniny) -ew. leczenie=SSRI,
baklofen, topiramat, ondansetron,
Addolorato et al. 2005
NIKOTYNIZM
Zmiany w organizmie człowieka towarzyszące paleniu tytoniu
są bardzo zło\
one.
Nikotyna jest bardzo toksycznym alkaloidem
(dawka śmiertelna ok. 40 mg, 0.6 mg/kg).
Åšrednio papieros zawiera do 30 mg nikotyny.
Åšrednio papieros zawiera do 30 mg nikotyny.
Podczas palenia (nikotyna w znacznej części ulega rozkładowi)
i stosowania wysokowydajnych filtrów przedostaje się do
organizmu palacza tylko ok. 0.05 mg czystej nikotyny.
MECHANIZM DZIAA
ANIA:
Działa poprzez receptory acetylocholinowe
typu N (nikotynowe  jonotropowe Na+, K+, Ca2+)
obecne w zwojach układu autonomicznego,
mózgu - (tzw. neuronalne, gł. śródmózgowie) oraz
tzw. płytce motorycznej.
Nale\
y podkreślić, \
e receptory złącza
nerwowo-mięśniowego oraz neuronalne ró\
niÄ… siÄ™
nerwowo-mięśniowego oraz neuronalne ró\
niÄ… siÄ™
budową i to m.in. warunkuje ró\
nice w
odpowiedzi na oddziaływanie nikotyny.
Nikotyna pośrednio wpływa równie\
na
uwalnianie dopaminy i norepinefryny w mózgu
oraz wpływa np. hamująco na przepływ krwi
przez trzustkę i dwunastnicę (pośrednio poprzez
receptory Ä… i ² adrenergiczne).
Ä… ²
Ä… ²
Ä… ²
Zatrucia ostre:
małe dawki (wchłonięcie przez skórę, wdychanie dymu
tytoniowego lub nikotyny stosowanej w aerozolu jako insektycyd 
< 1 mg):
pobudzenie oddechu, nudności, wymioty, zawroty
głowy, ból głowy, biegunka, tachycardia, wzrost
ciśnienia krwi, pocenie się, ślinienie.
Po przeminięciu objawów  uczucie osłabienia.
du\
e dawki (dawki rzędu 10- 40 mg):
poczÄ…tkowo pieczenie w jamie ustnej, gardle,
\
ołądku, rozwój objawów wymienionych dla małych
dawek nikotyny, dalej - osłabienie, drgawki,
hamowanie czynności oddechowej, zaburzenia
rytmu serca, śpiączka.
Śmierć następuje w ciągu od 5 min do 4 godz.
Postępowanie swoiste:
Atropina (siarczan)  w dawkach maksymalnych (2 mg, i.m. co
3- 8 min) w celu opanowania pobudzenia układu
przywspółczulnego, ew. fentolaminę (ą
Ä…-bloker)  (1-5 mg, i.m.
Ä…
Ä…
lub i.v.) przy znacznym wzroście ciśnienia krwi.
Postępowanie przeciwdrgawkowe (np. diazepam 2-10 mg i.v. z
prędkością 1 mg/min).
prędkością 1 mg/min).
Zatrucie przewlekłe  nikotynizm
Uwa\
a siÄ™ , \
e nikotyna podnosi poziomy:
Glukozy, kortizolu, wolnych kwasów tłuszczowych,
wazopresyny, beta-endorfin.
Pewne pozytywne efekty długotrwałego podawania nikotyny
obserwowano na procesy pamięci i uczenia. Podnoszono tez
ewentualne zwiÄ…zek w hamowaniu rozwoju choroby
ewentualne zwiÄ…zek w hamowaniu rozwoju choroby
Alzheimera.
Tlenek węgla jako związek towarzyszący procesowi palenia
papierosów - wywołuje hipoksję (powstawanie
karboksyhemoglobiny).
Substancje smoliste (smołowe, smółka)  powstają w wyniku
procesów pirolityczno-destylacyjnych podczas palenia
papierosów  zidentyfikowano wiele związków o potencjalnym
działaniu kancerogennym m.in. wielopierścieniowe węglowodory
aromatyczne (benzo[a]piren), aromatyczne aminy czy
nitrozaminy.
Istnieje bezdyskusyjna zale\
ność między ilością palonych
papierosów, czasem oraz śmiertelnością związaną z
występowaniem nowotworów płuc, nerek, pęcherza moczowego,
trzustki czy \
ołądka.
Równie\
częstość występowania chorób sercowo-naczyniowych
znajduje ścisły związek z paleniem papierosów.
TOLERANCJA I UZALEśNIENIE
U osób niepalących, nikotyna (palenie papierosów) wywołuje
mdłości i wymioty, ale na takie objawy rozwija się bardzo szybko
tolerancja.
Po nagłym zaprzestaniu palenia u osób palących 20 i więcej
papierosów przez dłu\
szy czas rozwija się zespól abstynencyjny.
papierosów przez dłu\
szy czas rozwija się zespól abstynencyjny.
Objawy: spadek ciśnienia rozkurczowego, bradycardia, objawy
arytmii, zaburzenia \
ołądkowo-jelitowych, nerwowość, kłopoty z
koncentracją, lęk.
Objawy zale\
ności psychicznej (craving) mogą być bardzo
intensywne i trwać przez kilka miesięcy.
FARMAKOTERAPIA ZALEśNOŚCI NIKOTYNOWEJ
W celu zmniejszenia występowania objawów zale\
ności
psychicznej proponuje siÄ™ stosowanie substytucyjne
nikotyny.
W tym celu proponuje siÄ™ stosowanie gumy do \
ucia
zawierajÄ…cej nikotynÄ™ (Nicorette) czy nikotynÄ™ do
podawania przezskórnego w formie preparatów TTS
podawania przezskórnego w formie preparatów TTS
(Nicotinell TTS).
Odpowiednie redukowanie dawek stosowanych preparatów
winno być skorelowane ze stanem psychicznym pacjenta.
PewnÄ… alternatywnÄ… terapiÄ… nikotynizmu jest stosowanie w
niskich dawkach klonidyny (200 ug/d).
Daje to zmniejszenie objawów odstawienia (komponenty tak
fizycznej jak psychicznej) szczególnie u pacjentów będących w
przeszłości palaczami wypalającymi bardzo du\
e ilości
papierosów dziennie (40 i więcej) i pozwala to podwoić liczbę
pacjentów pozostających w abstynencji przez okres 6 miesięcy.
Obecnie postuluje siÄ™ stosowanie bupropionu (Zyban) do
leczenia nikotynizmu.
Lek ten oryginalnie zaprojektowano do leczenia depresji (słaby
środek przeciwdepresyjny działający przez hamowanie
zwrotnego wychwytu noradrenaliny i dopaminy).
Wpływa on na centralne i obwodowe efekty działania nikotyny,
najprawdopodobniej przez hamowanie receptorów
acetylocholinowych typu N (Slemmer et al., 2000).
acetylocholinowych typu N (Slemmer et al., 2000).
Stosowanie: przez okres 7 tygodni (1-2 tabletek a 150 mg/d).
Objawy uboczne:
anoreksja, tachycardia, hipotensja, czasami dr\
enia,
pobudzenie psychiczne.
W USA zarejestrowano nowy lek stosowany w leczeniu
uzale\
nienia od nikotyny.
29 maja 2006 r. - Amerykański Urząd ds. śywności i Leków
(FDA) dopuścił do obrotu wareniklinę (preparat Chantix - Pfizer,
tabletki) do stosowania w leczeniu uzale\
nienia od nikotyny.
Lek ten ma du\
e powinowactwo do receptorów nikotynowych w
mózgu (typu Ä…4²2) i poprzez ich blokowanie ma hamować tzw.
mózgu (typu Ä…4²2) i poprzez ich blokowanie ma hamować tzw.
dopaminergiczny układ mezolimbiczny. Wykazuje równie
powinowactwo do receptorów serotoninergicznych typu 5-HT3 i
ma zdolność ich blokowania.
Leczenie: 2 dziennie x 0.5 - 1 mg (do 12 tygodni) - skuteczność po
takiej terapii ok. 25% - dalsze jej powtarzanie ma ponoć dawać
wzrost skuteczności.
Najczęstsze objawy uboczne:
nudności, wymioty, zaburzenia snu, wzdęcia, zaparcia
KOFEINA
Kofeina jest jedna z trzech metyloksantyn (teofilina,
teobromina) stosowanych w lecznictwie.
Ma największą z nich zdolność pobudzania OUN (zwiększa
stan koncentracji polepszając sprawność myślenia) i
pobudzania ośrodka naczyniowo-ruchowego czy oddechowego
(tzw. działanie cucące).
(tzw. działanie cucące).
Ponadto wywiera działanie pobudzające pracę serca, dzialanie
miolityczne oraz słabe działanie diuretyczne.
Nale\
y zaznaczyć, \
e w normalnych dawkach niektóre
przejawy jej farmakologicznego działania są słabo zaznaczone
(np. miorelaksacja).
Mechanizm działania kofeiny:
-W dawkach stosowanych terapeutycznie lub obecnych w
u\
ywkach (fili\
anka kawy zawiera średnio 50-100 mg kofeiny)
obecnie uwa\
a siÄ™, \
e w mózgu kofeina jest antagonistą
receptorów adenozynowych (prawdopodobnie gł. A1 
adenozyna w OUN ma przewa\
nie dzialanie hamujÄ…ce np.
poprzez hamowanie uwalniania norepinefryny zz zakonczen
nerwowych). Podobnie kofeina ma działać poprzez te same
nerwowych). Podobnie kofeina ma działać poprzez te same
receptory A1 na mięśnie gładkie naczyń.
-W wy\
szych dawkach (stÄ™\
eniach) kofeina ma zdolność
hamowania fosfodiesterazy prowadzÄ…c tym samym do wzrostu
komórkowego cAMP i w ten sposób wykazując znane działanie
miolityczne.
Zatrucia ostre: (doustna dawka śmiertelna 10-12 g)
Silne pobudzenie psychiczne i ruchowe, połączone z dr\
eniem
mięsni. Objawom towarzyszy zamęt myślowy, szum w uszach,
nudności i silne kołatanie serca.
Śmierć  na skutek pora\
enia ośrodka oddechowego.
Zatrucia przewlekłe  kofeinizm:
Rozwija się u osób nadu\
ywających napojów zawierających
kofeinÄ™ (kawa, herbata - w formie teiny, itp.).
Uwa\
a siÄ™, \
e wypijanie powy\
ej 6-7 fili\
anek kawy dziennie
(50-140 mg średnio w fili\
ance kawy) przez dłu\
szy okres
czasu mo\
e spowodować powstanie uzale\
nienia.
Podobne uwagi dotyczą równie\
nadu\
ywania środków
Podobne uwagi dotyczą równie\
nadu\
ywania środków
OTC, zawierajÄ…cych kofeinÄ™ (zwykle 50 mg w tabletce) jako
jeden ze składników leków, stosowanych w zwalczaniu
bólów ró\
nego pochodzenia, m.in. bólów migrenowych (np.
etopiryna, coffecorn).
Objawy przewlekłego stosowania kofeiny: bezsenność, niemo\
ność
skupienia uwagi, dr\
enie rąk, niemiarowość czynności serca.
Stosowanie kofeiny mo\
e prowadzić do wzrostu stanów lękowych,
wystąpienia zwiększonego ryzyka zaburzeń akcji serca i
powstawania nowotworów trzustki.
Ostatnio wspomina się o działaniu antyoksydacyjnym kofeiny.
Nie kumuluje siÄ™ w organizmie.
Nie są znane typowe objawy odstawienia, choć bóle głowy u osób
nadu\
ywających wg niektórych danych miałyby być symptomem
abstynencji.
Niemniej brak wyraz
nych symptomów kwalifikujących
nadu\
ywanie kofeiny do kryteriów stosowanych dla typowych
substancji uzale\
niajÄ…cych wg DSM IV.
Dziękuję