DSC35

41 ci

jffijjHi badMH

Tiiwnwcruf Mn    -

Stan papcflńcmy    —

ton odm>ito ._

CMmrtm krwi _TfW©

OMedi Icwęmntf. rytm, glęhufcoM) . Oodntor mmętaśt oddechem* ? _u — OdJiitoń ww hrfwniw? — (totomr    —

N-»płęvic skóry IY»?iom energii

—.    _Obroki ______

Oiłychame pnci Mwnurowłnr usta? Inne _______

Ohm « tonKattcpi pneyem

FFY    ffv ,/fVC    Gtsometna krwi tętniczej _

Hb H: _ Albuminy ____EKG _ Inne

( At '-)• >f    ant prza pacjenta

IV** określ*: PanaPto ede łub oczekiwane osiągnięcia w wyniku programu rehabilitacji:

Podpfs pacjenta

Ouicowiair liMad uczenia tię

2._ Pewne wiadomości

wstępne, powolne przyswajanie wiadomości

4._ Pewne wiadomości

wstępne, dobre przyswajanie wiadomości

I-    Brak wiadomości wstępnych,

powolne priytwigiur auiMaoki

*•___ Brak wudumoici wstępnych,

dobre prmwapnie wiadomości

___Wymaga jedynie w szechstronnego

powtarzenu i uiupdnenu wiadomości

Stopień motywacji__________

Kwalifikacja do programu: Przyjęcie _ Odrzucenie

badającego