Herold naczynia620

Patofizjologia:

Wielkoii resztkowego przepływu krwi (czyli stopień wyrównania he u chorego na cknlo. zależy od;

>nt

•    Długości zwężonego odcinka tętnicy, stopnia zwężenia i liczby chórek

nych naczyń.    °°

•    Krążenia obocznego.

t Zapotrzebowania na krew tkanek zaopatrywanych przez chore naczyń Dzięki rozszerzeniu tętniczck przedwłośniczkowych (*= naczyń oporowych! w kończynach w warunkach prawidłowych może się zwiększyć nawet 20

%

*0)!

ii

między przepływem krwi w spoczynku a maksymalnym przepływem krwi ok^' rezerwo ukrwienia,    ^la się

Umiejscowienie:

Najczęstsza lokalizacja (> 90% chorych): kończyny dolne. A. Schorzenia jednopoziomowe:

T>p (częstość)	Umiejscowienie	Brak tętna	s BiBSS
Aortalno-biodrowy (35%)	aorta i tętnice biodrowe	od pachwiny	“do, biodro
Udowy (50%)	tętnice udowe i podkolanowc	od tętnicy podkolanowej	łydka
Obwodowy (15%)	tętnice podudzia i stopy	na stopie	podeszwowa powierzchnia stopy

B. Schorzenia wielopoziomowe.

Szczególne przyczyny i postacie choroby:

Cukrzyca: zajęcie tętnic podudzia (50%) i tętnicy głębokiej uda. Choroba Buergera: zajęcie tętnic podudzia (90%) i przedramienia.

Klinika:

Jeżeli zwężenie obejmuje ponad 90% światła naczynia, obwodowo od zwężenia tętno staje się niewyczuwalne, ^starczające krążenie oboczne może spowodować bezobjawowy przebieg choroby (I okres). Bóle niedokrwienne uzależnione od obciążenia (II okres) występują obwodowo od miejsca zwężenia i zmuszają chorego do zatrzymania się po przejściu określonej odległości („choroba okien wystawowych”=chromanie przestankowe = claudicatio intermittens). Stopy stają się blade i zimne. Zmniejszone ukrwienie (odżywienie) tkanek powoduje ich uszkodzenie (zmiany troficzne) oraz upośledza gojenie ran.

Zapamiętaj. Występujące u chorych z chromaniem przestankowym niedokrwienne bóle mięśni powtarzają się po każdym wysiłku i ustępują w spoczynku (np. w czasie przerw w marszu).

W III okresie choroby występują bóle spoczynkowe zlokalizowane dystalnie od zwężenia, pojawiające się głównie w nocy i nasilające się po uniesieniu kończyny.

W IV okresie dochodzi do martwicy (lub zgorzeli), najpierw w najbardziej dystalnych częściach kończyn.

Chorobie może towarzyszyć powikłanie w postaci neuropatii niedokrwiennej z zaburzeniami czucia, powodującymi bóle, i porażeniami mięśni, prowadzącymi do ich zaniku.

U chorych z niedrożnością rozwidlenia aorty (zespół Leriche'a) mogą ponadto wystąpić dolegliwości o charakterze ischialgii oraz niemocy płciowej (upośledzenie wzwodu). Okresy choroby niedokrwiennej tętnic obwodowych (wg Fontaine*a-Ratschowa):

I. Bez dolegliwości (75% wszystkich chorych).

II. Bóle wysiłkowe (chromanie przestankowe): a) bezbólowy odcinek marszu > 200 m,

k) bezbólowy odcinek marszu < 200 m. powikłaniem II okresu mogą być bolesne zmiany skórne. Bóle niedokrwienne mięśni w spoczynku, jy podatkowo martwica, zgorzel lub owrzodzenie.

j_c0wanie:

Chromania przestankowego (okres II):

„ Choroby ortopedyczne (wypadnięcie krążka między kręgowego w odcinku lędźwiowym kręgosłupa, choroba zwyrodnieniowa stawu biodrowego lub kolanowego, choroby reumatologiczne, zniekształcenie stóp): często mogą powodować objawy podobne do chromania przestankowego! W tych przypadkach odpoczynek i unikanie określonych ruchów powoduje poprawę.

_ Choroby neurologiczne (zwężenie kanału rdzeniowego, uszkodzenie nerwów obwodowych): objawy nie mają żadnego związku z wysiłkiem fizycznym.

_ Zaburzenia odpływu krwi żylnej (claudicatio venosa): wysokie ułożenie kończyny powoduje poprawę.

Bólów spoczynkowych (okres III), np.:

-    Zespół korzeniowy.

_ Dnawe zapalenie stawu podstawy palucha.

-    Polineuropatia cukrzycowa.

Rozpoznanie:

Ustalając rozpoznanie, należy uwzględnić następujące elementy:

•    Oglądanie: barwa skóry, temperatura ciała, zmiany troficzne, martwica (skóra czarna, sucha, z linią demarkacyjną) lub zgorzel (skóra wilgotna, zakażona, przeważnie bez wyraźnej granicy zmian).

•    Ocena tętna: zwężenie światła o 90% powoduje zanik tętna.

•    Osłuchiwanie: zwężenie światła naczynia o ²A wywołuje szmer skurczowy.

•    Pomiar ciśnienia skurczowego w warunkach podstawowych metodą dopplerowską: pomiaru dokonuje się na obu ramionach i na dystalnych częściach podudzia (jest to najważniejsze badanie w kierunku rozpoznania miażdżycy zarostowej tętnic).

W warunkach prawidłowych ciśnienie tętnicze skurczowe w okolicy kostki jest mniej więcej o 13 kPa (10 mm Hg) wyższe niż na ramieniu. Stosunek tych wartości określa się jako wskaźnik „kostka—ramię”. Jego wartość prawidłowa przekracza 0,9—1,2. Łagodne upośledzenie przepływu krwi powoduje zmniejszenie tego wskaźnika do wartości 0,9—0,75. Pacjenta z taką wartością wskaźnika kostka—ramię, u którego nie występują objawy kliniczne, kwalifikuje się jako chorego na ch.n-Lo. w I okresie.

W razie średnio ciężkich (umiarkowanych) zaburzeń ukrwienia wskaźnik kostka—ramię waha się w granicach 0,75—0,5. Wartość < 0,5 lub ciśnienie skurczowe mierzone za miejscem zwężenia < 6,5—9,1 kPa (50—70 mm Hg) przemawiają za obecnością krytycznego zwężenia, stanowiącego ryzyko martwicy (jest to III i IV okres ch.n.t.o.). W razie różnych wartości ciśnienia tętniczego (RR) na obu ramionach podstawą do porównań jest wartość większa. Pomiar ciśnienia tętniczego metodą dopplerowską należy wykonywać po 15-minutowym odpoczynku chorego w pozycji leżącej. Niespełnienie tego warunku powoduje, że uzyskane wartości mogą być fałszywie zaniżone. U chorych z miażdżycą typu Mónckeberga (90% tych osób stanowią chorzy na cukrzycę typu 2.) wartości tego pomiaru są często fałszywie zawyżone z powodu upośledzonej podatności ścian tętnic („twarde” tętnice). W takich przypadkach pomocny może być tzw. wskaźnik tętna Goslinga obliczany na podstawie analizy widma w badaniu dopplerowskim (w razie krytycznego niedokrwienia wartość tego wskaźnika jest mniejsza niż 1,2).

•    Pomiar ciśnienia metodą Dopplera po wysiłku (np. wejście po 20 schodach): w warunkach prawidłowych ciśnienie skurczowe w okolicy kostki zmniejsza się po wysiłku mniej więcej o 35% wartości wyjściowej w spoczynku i wraca do wartości wyjściowej

1025