Studia Medyczne 2008; 10: 47-52 PRACA POGL
DOWA
PIERWOTNA ŻÓA
CIOWA MARSKOŚĆ W
TROBY
 NAJCZ
ÅšCIEJ WYST
PUJ
CA CHOROBA
AUTOIMMUNIZACYJNA W
TROBY
PRIMARY BILIARY CIRRHOSIS THE MOST FREQUENTLY
OCCURRING AUTOIMMUNE LIVER DISEASE
Ewa Dutkiewicz1, 2, Wiesław Kryczka2, 3, Agata Horecka-Lewitowicz4
1
Zakład Profilaktyki i Epidemiologii Nowotworów, Instytut Zdrowia Publicznego
Wydział Nauk o Zdrowiu Uniwersytetu Humanistyczno-Przyrodniczego Jana Kochanowskiego w Kielcach
Kierownik Zakładu: prof. dr hab. n. med. Sławomir Dutkiewicz
2
Oddział Obserwacyjno-Zakaz
ny, Wojewódzki Szpital Zakaz
ny
3
Zakład Chorób Wewnętrznych, Kardiologii i Pielęgniarstwa Internistycznego, Instytut Pielęgniarstwa i Położnictwa
Wydział Nauk o Zdrowiu Uniwersytetu Humanistyczno-Przyrodniczego Jana Kochanowskiego w Kielcach
Kierownik Zakładu: prof. nadzw. dr. hab. n. med. Marianna Janion
4
Zakład Profilaktyki Społecznej, Instytut Zdrowia Publicznego
Wydział Nauk o Zdrowiu Uniwersytetu Humanistyczno-Przyrodniczego Jana Kochanowskiego w Kielcach
Kierownik Zakładu: dr hab. Monika Szpringer
STRESZCZENIE
Pierwotna żółciowa marskość wątroby (PŻMW; PBC  Primary Biliary Cirrhosis) jest specyficznie narządowo postępującą autoimmuni-
zacyjną chorobą wątroby definiowaną przez krążące autoprzeciwciała przeciwmitochondrialne (AMA-M2), destrukcję małych między-
zrazikowych i płatowych przewodów żółciowych z odczynem zapalnym, progresję w kierunku marskości i niewydolności wątroby. W IV
stadium zaawansowania PŻMW obserwowano wzrost zachorowań na raka pierwotnego wątroby  hepatomy (HCC). Aktualne teorie
dotyczące etiopatogenezy PŻMW zakładają, że choroba ta rozwija się wskutek niewłaściwie ukierunkowanej reakcji immunologicznej
stymulowanej czynnikiem środowiskowym bądz
infekcyjnym u osób predysponowanych genetycznie. Najczęściej występuje u kobiet
w średnim wieku, które chorują ok. 13-krotnie częściej niż mężczyz
ni.
Artykuł zawiera informacje na temat patogenezy, diagnostyki i kliniki PŻMW.
Słowa kluczowe: Pierwotna żółciowa marskość wątroby (PŻMW), przeciwciała przeciwmitochondrialne AMA, patogeneza, przebieg
kliniczny.
SUMMARY
Primary biliary cirrhosis (PBC) is an organ-specific autoimmune liver disease characterized by the presence of antimitochondrial antibodies
(AMA-M2) and the destruction of small intrahepatic bile ducts with portal inflammation, induces liver cirrhosis and failure. PBC in the advanced
stage, corresponding to PBC stage IV, was shown in the past to be associated with an increased incidence of hepatocellular carcinoma (HCC). PBC
is a progressive chronic disease, develops in subjects genetically predisposed, as a consequence of wrongly oriented immune reaction stimulated
by an environmental or infectious factor. Occurs most frequently in middle-aged women who fall ill about 13-fold more often than men.
In this article we provide information on the pathogenesis, diagnosis end clinical courses of PBC.
Keys words: Pirmary Biliary Cirrhosis (PBC), Anti Mitochondrial Antibody (AMA), pathogenesis, clinical course of PBC, complications.
Pierwotna żółciowa marskość wątroby (PŻMW; zmierzającą w kierunku marskości i niewydolności
PBC  Primary Biliary Cirrhosis) jest postępującą wątroby [1, 2]. Najczęściej występuje u kobiet w śred-
chorobą przewlekłą, polegającą na niszczeniu mię- nim wieku, które chorują około 13-krotnie częściej niż
dzyzrazikowych i płatowych przewodów żółciowych, mężczyz
ni [3].
48
EWA DUTKIEWICZ, WIESA
AW KRYCZKA, AGATA HORECKA-LEWITOWICZ
Rozwój medycyny diagnostycznej przyczynił W ostatnich latach interesujące spostrzeżenie wy-
się niewątpliwie do wzrostu wykrywalności chorób sunięto dzięki zastosowanej metodzie Western Blot.
z autoagresji, m.in. pierwotnej żółciowej marskości Wykazano, że podjednostki E2 i E1 dehydrogenaz
wątroby. Zaawansowane stadium koresponduje ze 2-oksy-kwasów w kompleksach zapoczątkowują apop-
wzrostem zachorowań na raka pierwotnego wątroby tozę komórek poprzez TRAIL (TNF-related apoptosis
[4, 5], zatem istotne jest wczesne rozpoznawanie i le- inducing necrotic) [13].
czenie tej choroby. Inne przeciwciała przeciwmitochondrialne reagują
PŻMW występuje u wszystkich ras i klas ludności. z antygenami zlokalizowanymi na zewnętrznej błonie
Chorobowość średnia określana jest na 25-40 przypad- mitochondrialnej [14]. Należą do nich przeciwciała
ków na 100 000 osób, zapadalność 2,7-3,5 przypadków anty M4 oraz anty M8, które występują łącznie z prze-
nowo zarejestrowanych na 100 000 ludności. Znacz- ciwciałami anty M2 i mogą mieć związek z ostrzejszym
nie większą chorobowość 90/100 000 obserwujemy przebiegiem PŻMW. Razem z antygenami M2 mogą
u kobiet w wieku 35-60 lat. Wbrew wcześniejszym także występować przeciwmitochondrialne przeciw-
doniesieniom PBC występuje również u dzieci [6]. ciała anty M9, skierowane przeciwko fosforylazie gli-
W 1851 roku Addison i Gull po raz pierwszy kogenowej. Oznaczenie przeciwciał przeciwmitochon-
opisali związek świądu skóry z chorobą wątroby, a na- drialnych anty M9 może być pomocne w rozpoznaniu
stępnie w 1876 Hanot określił obserwowane zmiany wczesnego stadium pierwotnej żółciowej marskości
jako marskość przerostową z żółtaczką. W 1949 roku wątroby. Jeżeli w PŻMW występują tylko przeciwciała
MacMahon zastosował termin żółtakowatego zapale- anty M9, rzadko dochodzi do postępu zmian histolo-
nia dróg żółciowych xanthomatous biliary cirrhosis. gicznych, a przebieg choroby jest łagodniejszy [15].
Termin pierwotna żółciowa marskość wątroby został W przebiegu PŻMW stwierdza się także przeciw-
wprowadzony przez Ahrensa i wsp. w roku 1950 [7]. ciała skierowane przeciwko antygenom błony jądrowej,
W 1965 roku Rubin i wsp. opisali niszczenie wewnątrz- tj. białku kompleksu porowego otoczki jądrowej gp210,
wątrobowych przewodów żółciowych, towarzyszące gp 62 czy białku blaszki wewnętrznej otoczki jądrowej
temu schorzeniu i zaproponowali nazwę nonsuppu- będącej receptorem dla laminy B (anty-LBR, Lamin
rative destructive cholangitis (nieropiejÄ…ce niszczÄ…ce B Receptor) [16].
zapalenie dróg żółciowych) [8].
Charakterystyczne dla PŻMW przeciwciała prze- Patogeneza PŻMW
ciwmitochondrialne (AMA  Anti Mitochondrial An- Aktualne teorie dotyczące etiopatogenezy PŻMW
tibody) po raz pierwszy wykrył w 1965 roku Walker zakładają, że choroba ta rozwija się wskutek niewłaści-
przy pomocy pośredniej immunofluorescencji [9]. wie ukierunkowanej reakcji immunologicznej stymulo-
Przeciwciała te nie są specyficzne tylko dla tej choroby. wanej czynnikiem środowiskowym bądz
infekcyjnym
Występują także w polekowych uszkodzeniach wątroby u osób predysponowanych genetycznie [17].
toczniu trzewnym, kardiomiopatii, gruz
licy i innych Dowodem na autoimmunologicznÄ… patogenezÄ™
schorzeniach. przewlekłej żółciowej marskości wątroby są prze-
Dla PŻMW najbardziej charakterystyczne są prze- ciwciała antymitochondrialne, które swoiście reagują
ciwciała przeciwmitochondrialne, anty M2, M4, M8 ze składową E2 kompleksów enzymatycznych [18].
i M9 [10] [11]. Przeciwciała anty M2 występują u 98% Antygenami dla AMA są kompleksy enzymatyczne
chorych, sÄ… najlepiej poznane i wysoce specyficzne. dehydrogenazy pirogronianowej (PDC  Pyruvate
Antygen M2 to podjednostki E1, E2 i E3 kompleksu Dehydrogenase Complex), dehydrogenazy rozgałęzio-
dehydrogenaz 2-oksy-kwasów, głównie dehydrogenazy nych 2-oksy kwasów i dehydrogenazy kwasu 2-oksy-
pirogronianowej (E1), dehydrogenazy kwasu lipono- glutarowego, które znajdują się w wewnętrznej błonie
wego (E3) i acetylotransferazy (E2), umiejscowione mitochondrialnej [19]. W zdrowej wÄ…trobie AMA wia-
w wewnętrznej błonie mitochondrialnej, oraz białko żą się głównie z nabłonkiem dróg żółciowych, o wiele
X [12] (tab. 1). rzadziej z hepatocytami, chociaż w hepatocytach
Tabela 1. Przeciwciała przeciwmitochondrialne w PŻMW [13]
Stwierdzane przeciwciała Antygeny Korelacja kliniczna
Anty-M2 kompleksu dehydrogenaz 2-oksy-kwasów, Specyficzny dla PŻMW
Anty-M9 Fosforylaza glikogenowa Niespecyficzny
Anty-M4 Oksydaza tiolowa Koreluje z ciężkością przebiegu PŻMW
Anty-M8 nieznany nieznana
PIERWOTNA ŻÓA
CIOWA MARSKOŚĆ W
TROBY (PŻMW)  NAJCZ
ÅšCIEJ WYST
PUJ
CA CHOROBA AUTOIMMUNIZACYJNA W
TROBY
49
liczba mitochondriów jest wyższa niż w komórkach civorans może mieć udział w ujawnieniu pierwotnej
nabłonka dróg żółciowych [20]. W PŻMW wykazano żółciowej marskości wątroby u ludzi. Wykazali, że
również, ekspresję antygenu BB1 i B7 oraz między- ludzka dehydrogenaza PDC-E2 (będąca najsilniej-
komórkowej cząsteczki adhezyjnej typu 1 (ICAM-1= szym antygenem dla przeciwciał mitochondrialnych
InterCellular Adhesion Molecule) na nabłonkach ma- M2, charakterystycznych dla PŻMW) ma identycz-
łych przewodzików żółciowych. Ważnym argumentem ny układ aminokwasów z sekwencją aminokwasów
przemawiającym za immunologicznym tłem choroby białka występującego w Novosphingobium aromati-
jest występowanie u chorych zaburzeń transformacji civorans [26]. Ostatnio doniesiono o wyizolowaniu
limfocytów i zahamowanie migracji leukocytów. z grudek limfatycznych pacjentów z PŻMW geno-
W naciekach zapalnych w obszarze uszkodzonych mu betaretrowirusa komplementarnego do genomu
przewodzików żółciowych wykazano obecność limfo- MMTV (Mouse Mammary Tumor Virus) wykrytego
cytów Tc z koreceptorami CD8 dla białek kodowanych u myszy [27].
przez geny MHC I i limfocytów Th z koreceptorami
CD4 dla białek kodowanych przez geny MHC II. Aby Rozpoznanie PŻMW
zaktywować limfocyty Tc lub Th w celu namnożenia Do rozpoznania PBC niezbędne jest stwierdzenie
i różnicowania w kierunku komórki efektorowej, ko- przynajmniej dwóch z trzech kryteriów:
mórki prezentujące antygen wysyłają równocześnie 1. Zwiększona aktywność fosfatazy zasadowej,
dwa rodzaje sygnałów. Pierwszym sygnałem jest an- GGTP, bilirubiny i IgM.
tygen na powierzchni białka kodowanego przez geny 2. Stwierdzenie przeciwciał AMA, w tym przeciw
MHC, rozpoznawany przez receptor na powierzchni kompleksowi dehydrogenaz 2-oksy kwasów (M2),
limfocytu T. Drugi sygnał przesyłają białka kostymu- przeciwko mięśniom gładkim (SMA), przeciwtar-
latorowe, głównie B7 (CD80 i CD86), rozpoznawane czycowych i przeciwjądrowych.
przez koreceptor CD 28 na powierzchni limfocytów T. 3. Typowy obraz histologiczny wycinka pobranego
Jeżeli limfocyt T otrzyma tylko pierwszy sygnał, ulega podczas biopsji wątroby.
apoptozie albo traci zdolność do proliferacji i różnico- W ustaleniu rozpoznania pomocne jest:
wania się nawet w przypadku pojawienia się póz
niej " Współistnienie schorzeń o podłożu autoimmuni-
sygnaÅ‚u drugiego[21]. Ekspresja antygenów BB1 i B7 zacyjnym, takich jak: zespół Sjögrena, reumato-
oraz ICAM-1 stwarza duże prawdopodobieństwo idalne zapalenie stawów, sklerodermia, zapalenie
uszkodzenia dróg żółciowych przez cytotoksyczne lim- tarczycy, choroba Raynauda, liszaj płaski, toczeń
focyty T [22]. Rezultatem odpowiedzi immunologicz- rumieniowaty i pęcherzyca.
nej jest niszczenie przewodów żółciowych, apoptoza " Rodzinne występowanie (wykrywanie krążących
komórek i postępujące włóknienie tkanki wątrobowej. przeciwciał u krewnych).
W destrukcji przewodów żółciowych przypisuje się W diagnostyce PŻMW najważniejsze znaczenie
pewną rolę kompleksom immunologicznym, które mają przeciwciała AMA, szczególnie anty M2, M4,
odłożone w tkankach uwalniają wazoaktywne aminy M8 i M9 [28].
z płytek krwi, enzymy lizosomalne z granulocytów U chorych z PŻMW stwierdza się podwyższone
obojętnochłonnych i indukują cytotoksyczność lim- aktywności fosfatazy alkalicznej i gammaglutamy-
focytów T [23]. lotranspeptydazy tzw. wskaz
ników biochemicznych
U osób rasy kaukaskiej stwierdzono związek mię- cholestazy w surowicy krwi. W bardziej zaawansowa-
dzy wystąpienim PŻMW a haplotypem DR B1* 0801 nych stadiach choroby dochodzi do wzrostu stężenia
HLA, w Japonii z haplotypem DR B1*0803, we Wło- bilirubiny, co stanowi zły objaw prognostyczny. Wzro-
szech zaś z obecnością haplotypu DR B1*11. Mimo stem stężenia enkefalin, wskutek obniżenia aktywności
związku PŻMW w różnymi haplotypami, polimorfizmu enzymów degradujących w wątrobie [29], próbuje się
HLA nie uważa się za główny czynnik wpływający na tłumaczyć powstawanie świądu u pacjentów z chole-
podatność i kliniczny obraz PŻMW [24]. statycznymi schorzeniami wątroby.
Już w latach 90. XX wieku zaobserwowano, że Pewne znaczenie diagnostyczne przypisuje się
zakażenia niektórymi szczepami Escherichia coli zmienionej immunoglobulinie M, która wykazuje
mogą powodować zaburzenia autoimmunologicz- zwiększoną zdolność do precypitacji i wiązania skład-
ne spotykane u pacjentów z PŻMW. Dowodem na nika C3 dopełniacza niż prawidłowa IgM. W przeci-
udział E.coli w patogenezie PŻMW jest wykrycie wieństwie do IgM osób zdrowych, która jest pentame-
tzw. form R Escherichia coli w drogach żółciowych rem, IgM u osób z PŻMW jest monomerem [30].
tych pacjentów i obecność w ich hepatocytach lipidu Do rozpoznania choroby nie jest konieczna ocena
A pochodzÄ…cego z E.coli [25]. W 2003 roku Selmi histopatologiczna bioptatu wÄ…troby, ale ma istotne zna-
i wsp. zasugerowali, że Novosphingobium aromati- czenie w ocenie stanu zaawansowania schorzenia.
50
EWA DUTKIEWICZ, WIESA
AW KRYCZKA, AGATA HORECKA-LEWITOWICZ
W obowiązującej międzynarodowej klasyfikacji Nierzadko u pacjentów z PŻMW stwierdzamy
histologicznej wyróżnia się cztery stopnie nasilenia symptomy innych chorób autoimmunizacyjnych,
zmian destrukcyjnych [31]. takich jak: Zespół Sjögrena, autoimmunologiczne
" stadium I (portal hepatitis)  nacieki z komórek choroby tarczycy, reumatoidalne zapalenie stawów,
jednojądrowych wokół przewodzików żółciowych ograniczoną twardzinę, niedokrwistość złośliwą,
powodujące niszczenie nabłonka; celiakię, toczeń rumieniowaty układowy, bielactwo,
" stadium II (periportal hepatitis)  zmiany okołow- zespół Raynauda, włókniejące zapalenie pęcherzyków
rotne z proliferacją przewodzików żółciowych oraz płucnych, zapalenie tarczycy.
początki włóknienia;
" stadium III (septal/necrosis/fibrosis)  reakcja Powikłania PŻMW [32]
przewodzikowa; nacieki zapalne w przestrzeniach " Kamica pęcherzykowa
okołowrotnych; żółciowa martwica kęsowa; zanik " Wewnątrzwydzielnicza niedoczynność trzustki
przewodzików żółciowych; włóknienie; " Zaburzenia okulistyczne  niedobór wit. A
" stadium IV (cirrhosis)  dokonana marskość wą- " Nowotwory [33]: HCC częściej u mężczyzn niż
troby cechy fragmentacji miąższu. u kobiet
" Zaburzenia hemostazy  niedobór wit. K
Przebieg kliniczny PŻMW " Niedokrwistość, małopłytkowość
Klasyfikację kliniczną (V stadiów) pierwotnej " Zaburzenia układu kostnego  osteopatia, złamania
żółciowej marskości wątroby zaproponowali Schaffner spontaniczne, osteoporoza, osteomalacja
i Popper w 1983 roku. Wyróżnili: " Nadciśnienie wrotne  żylaki przełyku, wodobrzu-
" stadium I (bezobjawowe)  możliwy jest nie- sze, encephalopatia wątrobowa
wielki świąd skóry, nieznaczne powiększenie " Kwasica metaboliczna nerkopochodna
wątroby, podwyższona aktywność gammaglutamy- " Polineuropatia żółtaczkowa
lotranspeptydazy (GGTP) i fosfatazy zasadowej
(ALP) oraz przeciwciała przeciwmitochondrialne Leczenie PŻMW
w surowicy krwi. Chorzy odczuwają przewlekłe Nie ma skutecznej metody leczenia przyczynowe-
zmęczenie; go PŻMW. Leczenie PŻMW jest objawowe i zależy od
" stadium II oligosymptomatyczne  dokuczliwym stonia zaawansowania choroby.
i dominujÄ…cym objawem u wielu chorych jest Pierwszym istotnym problemem terapeutycznym
świąd skóry z towarzyszącym powiększeniem jest uporczywy świąd skóry, nierzadko będący przy-
wątroby, wzrostem aktywności enzymów wątrobo- czyną zaburzeń nerwicowych. U niektórych chorych
wych i obecnością przeciwciał AMA w surowicy skuteczna bywa cholestyramina (max. dawka 8-30 g/
krwi. Ponadto stwierdzane jest wysokie stężenie dobę), która uśmierza świąd i obniża stężenie kwasów
IgM i cholesterolu; żółciowych w surowicy krwi. Niestety cholestyramina
" stadium III objawowe bezżółtaczkowe (Sympto- nie łagodzi trwale świądu i wówczas możemy dołączyć
matic anicteric stage)  nasilenie świądu skóry, małe dawki fenobarbitalu (120-160 mg/dobę). W le-
ze zmianami w postaci przeczosów, ksantomatów, czeniu PŻMW nieskutecznie były próby stosowania
suchość jamy ustnej i spojówek, pojawienie się sterydów, azathiopryny, cyclosporyny, methotrexatu,
rumienia na dłoniach, znamion pajączkowych, jak kolchicyny, penicillaminy i innych.
również hepatomegalia (u 70%) i splenomegalia Lekiem z wyboru w leczeniu chorych z PŻMW
(u 20%). Obserwowano początki nadciśnienia jest kwas ursodeoksycholowy (UDCA), stosowany
wrotnego, osteoporozy. W surowicy stwierdza w dawce 13-15 mg/kg/dobÄ™. Poprawia on wskaz
niki
siÄ™ wyraz
ny wzrost aktywności enzymów cho- laboratoryjne cholestazy, ustępują objawy kliniczne
lestatycznych, wzrost stężenia bilirubiny, IgM i poprawiają się obrazy histologiczne bioptatów wą-
i hipercholesterolemiÄ™; troby [34]. UDCA jest zwykle dobrze tolerowany, co
" stadium IV żółtaczkowe (Icteric stage)  nasilają pozwala na wieloletnie leczenie. Hamuje absorpcję
się zmiany spotykane we wcześniejszych okresach, w jelicie toksycznych hydrofobowych kwasów żół-
głównie żółtaczka, bilirubina zwykle powyżej 5 mg/ ciowych, stabilizuje błony komórkowe hepatocytów,
dl, obniżenie stężenia albumin, wskaz
nika protrombi- eliminuje część hepatotoksycznych endogennych
ny, inne zaburzenia hemostazy i osteoporoza (z kon- kwasów żółciowych, działa żółciopędnie i zapobiega
sekwencjami w postaci patologicznych złamań); krystalizacji cholesterolu w żółci, a także zmniejsza
" stadium V końcowe (Final stage)  wszystkie ekspresję antygenów układu zgodności tkankowej
objawy zrekompensowanej marskości wątroby HLA klasy I i II. W badaniach klinicznych były próby
z cechami nadciśnienia wrotnego i encefalopatii. leczenia PŻMW przy pomocy UDCA i metotreksatu,
PIERWOTNA ŻÓA
CIOWA MARSKOŚĆ W
TROBY (PŻMW)  NAJCZ
ÅšCIEJ WYST
PUJ
CA CHOROBA AUTOIMMUNIZACYJNA W
TROBY
51
jak również UDCA, prednizolonu i kolchicyny oraz chondrial autoantigenes in primary biliaris cirrhosis.
UDCA z metotreksatem i kolchicynÄ…. Hepatology 1989; 10: 403-407.
Osteoporozę i osteopenię współistniejącą z PŻMW [11] Poupon RE, Chretien Y. Serum bile acids in pri-
leczy się w zależności od stopnia zaawansowania mary biliary cirrhosis: effect of ursodeoxycholic acid
choroby według powszechnie przyjętych procedur therapy. Hepatology 1994; 17: 599-605.
medycznych. [12] Sherlock S, Dooley J. Diseases of the liver and
W schyłkowym okresie PŻMW leczeniem z wy- biliary tract.Blackwell Science 1997; 10: 239-252.
boru jest przeszczep wÄ…troby. Rok po transplantacji [13] Berg CP, Stein GM, Keppeler H et al. Apoptosis-
przeżywa ok. 80% chorych, a 5 lat ponad 60%. associated antigens recognized by autoantibodies in
TransplantacjÄ™ wÄ…troby wymuszajÄ…: pogarszajÄ…ca siÄ™ patients with the autoimmune liver disease primary
jakość życia, narastająca cholestaza i pogarszająca się biliary cirrhosis. Apoptosis 2007.
zdolność syntetyzująca wątroby. Wskazania do trans- [14] Klein R, Kloppel G et al. Antimitochondrial an-
plantacji wÄ…troby opracowane w Klinice Mayo opierajÄ… tibody profiles determined at early stages of primary
się na monitorowaniu stężenia bilirubiny, albumin, biliaris cirrhosis differentiale between a benign and
długości czasu protrombinowego, obecności lub braku a progresive course of the disease. Hepatology 1991;
obwodowych obrzęków oraz wieku chorego[35]. 12: 21-27.
Najważniejszym wskaz
nikiem prognostyczno-ro- [15] Penner EH. Demonstration of immune comple-
kowniczym u chorych z PŻMW jest stężenie bilirubiny xes containing the ribonucleoprotein antigen Ro in
w surowicy krwi [36] [37]. Narastanie jej stężenia jest primary biliary cirrhosis. Gastroenterology 1986; 90:
sygnałem do przygotowania chorego do kwalifikacji 724-727.
do przeszczepu wÄ…troby. [16] Neuberger J, Thomson R. PBC and AMA. What is
the connection? Hepatology 1999; 29: 271-276.
[17] Bergasa NV, Mason A, Floreani A, Heathcote J.
Primary biliary cirrhosis: raport of a focus Study Group.
PIÅšMIENNICTWO
Hepatology 2004; 1013-1020.
[18] Klein R, Kloppel G et al. Antimitochondrial an-
[1] Balan V, La Russo NF. Pierwotna marskość żółcio- tibody profiles determined at early stages of primary
wa oraz pierwotne stwardniajace zapalenie dróg żół- biliaris cirrhosis differentiale between a benign and
ciowych. W: Tajemnice hepatologii. Ed. PR McNally.
a progresive course of the disease. Hepatology 1991;
Medical Press, Gdańsk 1999; 42-54.
12: 21-27.
[2] Vergani D, Bogdanos DP, Baum H. Unusual su- [19] Angelo P, Lindor K. Primary biliary cirrhosis and
spects in primary cirrhosis. Hepatology 2004; 39:
primary sclerosing cholangitis. Ed. Clinics in liver
38-41.
disease 1999; 529-570.
[3] Habior A. Cholestatyczne choroby wÄ…troby. Ed.
[20] Neuberger J, Thomson R. PBC and AMA. What is
Polański J. Hepatologia kompendium 2004; 28-30.
the connection? Hepatology 1999; 29: 271-276.
[4] Piscaglia F, Sagrini E. Malignancies in primary
[21] Alberts B, Johnson A, Lewis J et al. Molecular Bio-
biliary cirrhosis. Eur J Gastroenterol Hepatol 2008;
logy of the Cells. Garland Science 2002; 1244-1248.
1: 1-4.
[22] Nishio A, Keefe E, Isibashi H, Gershwin E. Dia-
[5] Deutsch M, Papatheodoris GV, Tzakou A, Hadziy- gnosis and treatment of primary biliary cirrhosis. Med
annis SJ. Risk of hepatocellular carcinoma and extra- Sci Mon 2000; 6: 181-193.
hepatic malignancies in primary biliary cirrhosis. Eur
[23] Neuberger J, Thomson R. PBC and AMA. What is
J Gastroenterol Hepatol 2008; 20(1): 5-9.
the connection? Hepatology 1999; 29: 271-276.
[6] Dahlan Y, Smith L, Simmonds D. Pediatric-onset
[24] Nora VB, Mason A, Floreani A, Heathcote J.
primary biliary cirrhosis (case report). Gastroentero- Primary Biliary Cirrhosis: Raport of a Focus Study
logy 2003; 125: 1476-1479.
Group. Hepatology 2004; 10: 1013-1020.
[7] Ahrens EH, Rayne MA. Primary biliary cirrhosis.
[25] Johnson L, Wirostko N. Primary biliary cirrhosis
Medicine (Baltimore) 1950; 29: 299-306.
in the mouse: induction by human mycoplasma  like
[8] Rubin EF, Schaffner F, Popper H. Primary biliary
organism. Int J Exp Pathol 1990; 71: 701-712.
cirrhosis. Chronic non suppurative destructive cholan- [26] Selmi C, Balkwill DL, Invernizzi P et al. Patients
gitis. Am J Pathol 1965; 46: 387.
with primary biliary cirrhosis react against a ubiquitous
[9] Walker JG, Doniach D. Serological tests in dia- xenobiotic metabolizing bacterium. Hepatology 2003;
gnosis of primary biliary cirrhosis. Lancet 1965; 1:
38: 1250-1257.
827-832.
[27] Vergani D, Bogdanos DP, Baum H. Unusual
[10] Mutimer DJ, Fussey SPM, et al. Frequency of
suspects in primary cirrhosis. Hepatology 2004; 39:
IgG and IgM autoantibodies to four specific M2 mito- 38-41.
52
EWA DUTKIEWICZ, WIESA
AW KRYCZKA, AGATA HORECKA-LEWITOWICZ
[28] Poupon R. Autoimmune overlaping syndromes. [33] Wolke AM, Schaffner F, Kapelan B et al. Malig-
Clin Liver Dis 2003; 7: 865-878. nancy In primary biliary cirrhosis. High incidence of
[29] Janas R. Rola enkefalin i enkefalinaz w patoge- breast cancer in affected women. Amer J Med. 1984;
nezie powikłań cholestazy u dzieci. Instytut  Pomnik- 76: 1075-1078.
Centrum Zdrowia Dziecka , Warszawa. Rozprawa [34] Poupon R. Autoimmune overlaping syndromes.
habilitacyjna 2002. Clin Liver Dis 2003; 7: 865-878.
[30] Lindgren, SV, Johnson V. Complement activation [35] Dickson ER, Ray Kim MD. Prognosis in primary
in primary biliaris cirrhosis an in vitro model. J Lab biliary cirrhosis: model for decision making. Hepato-
Clin Med 1985; 105: 432-435. logy 1989; 10: 1-7.
[31] Batts KP, Ludwig J. Histopathology of autoimmu- [36] Shapiro JM, Smith H et al. Serum bilirubin: a pro-
ne chronic active hepatitis, primary biliary cirrhosis, gnostic factor in primary biliary cirrhosis. Gut 1979;
and primary sclerosing cholangitis. Raven Press, New 20: 137-140.
York 1991. [37] Krzeski PZW, Kraszewska E. Is serum bilirubin
[32] Kuntz E, Kuntz HD. Primary biliary cirrhosis 2nd concenration the only valid prognostic marker in Prima-
Ed. Hepatology Principles and Practice Springer 2006; ry Biliary Cirrhosis. Hepatology 1999; 30: 865-869.
643-675.
Adres do korespondencji:
dr n. med. Ewa Dutkiewicz
Instytut Zdrowia Publicznego
Wydziału Nauk o Zdrowiu UJK w Kielcach
25-317 Kielce, Al. IX Wieków Kielc 19
e-mail: [e-mail]