B/400: S.Grof - Poza Mózg








Wstecz / Spis treści / Dalej

Rozdział piąty
Dylematy i kontrowersje klasycznej psychiatrii

Model medyczny w psychiatrii: za i przeciw

Psychiatria, wskutek swego skomplikowanego rozwoju historycznego, rozwijała się jako dział medycyny. Główny nurt myśli teoretycznej w psychiatrii, podejście do jednostek z zaburzeniami emocjonalnymi i trudnościami w zachowaniu, metodyka badawcza, zasadnicze kształcenie i szkolenie zawodowe oraz regulacje prawne .
zostały zdominowane przez model medyczny. Taka sytuacja to rezultat dwóch typów uwarunkowań: medycyna okazała się skuteczna w ustalaniu etiologii i znajdowaniu skutecznej terapii szczegółowej dla stosunkowo niewielkiej grupy nieprawidłowości umysłowych, a także udowodniła swoją umiejętność panowania nad objawami wielu z tych zaburzeń, dla których nie udało się znaleźć konkretnej etiologii.
Światopogląd newtonowsko-kartezjański, który wywarł doniosły wpływ na powstanie rozmaitych dziedzin, odgrywa kluczową role w rozwoju neuropsychiatrii i psychologii. Renesans naukowego zainteresowania zaburzeniami psychicznymi zaowocował w dziewiętnastym wieku serią rewolucyjnych odkryć, które na trwałe określiły psychiatrie jako dyscyplinę medyczną. Gwałtowne postępy i wybitne wyniki w dziedzinie anatomii, patologii, patofizjologii, chemii i bakteriologii sprowokowały dążenia, aby dla wszystkich zaburzeń umysłowych poszukiwać ich organicznych przyczyn w postaci zakażeń, zaburzeń metabolicznych lub procesów degeneracyjnych zachodzących w mózgu.
Początki omawianego "nurtu biomedycznego" zostały zainspirowane w okresie, kiedy odkrycie etiologii kilku nieprawidłowości umysłowych doprowadziło do powstania skutecznych metod ich terapii. I tak, na przykład po tym jak rozpoznano, że wczesne otępienie, stan chorobowy związany miedzy innymi z urojeniami dotyczącymi wielkości oraz zaburzeniami intelektu i pamięci, to skutek kiły trzeciorzędowej mózgu, wywołanej przez krętka bladego (Spirochaetapallida), pojawiła się skuteczna terapia przy pomocy specyfików chemicznych i gorączki1. Podobnie, kiedy stało się jasne, że zaburzenie umysłowe towarzyszące pelagrze spowodowane jest przez niedobór witaminy B (brak kwasu nikotynowego lub jego amidu), można było temu zaradzić dzięki podaniu brakującej witaminy. Okazało się, że jeszcze inne rodzaje zaburzeń psychicznych mogą łączyć się z guzami mózgu, zapaleniem mózgowia i opon, różnymi typami niedożywienia i złośliwą anemią.
Medycyna okazała się nie mniej skuteczna w opanowywaniu objawów całego szeregu zaburzeń emocji i zachowania, których etiologii nie była w stanie odnaleźć. Należą tu radykalne zabiegi przy użyciu wstrząsów pentetrazolowych (kardiazolowych)2, terapii elektrowstrząsowej, leczenia śpiączką insulinową3 i psychochirurgii. Szczególnie wydajna w tej dziedzinie jest współczesna psychofarmakologia ze swoim bogatym arsenałem specyficznie działających środków: nasennych, uśmierzających, rozkurczowych, przeciwbólowych, pobudzających, uspokajających, przeciwdepresyjnych oraz z solami litu.
Te właśnie pozorne osiągnięcia naukowych badań i terapii medycznej przysłużyły się do zdefiniowania psychiatrii jako specjalistycznego działu medycyny oraz przypisania jej do modelu biomedycznego. Z perspektywy czasu widać, że był to wniosek przedwczesny i że prowadził on do rozwoju, który nie obywał się bez sporych trudności. Sukcesy w odnajdywaniu przyczyn zaburzeń psychicznych, choć zdumiewające, okazały się w istocie marginalne, ograniczone do niewielkiego odsetka problemów, z jakimi mamy do czynienia w psychiatrii. Podejście medyczne, bez względu na swe początkowe osiągnięcia, nie doprowadziło do wykrycia szczegółowej etiologii organicznej tych problemów w psychiatrii, które gnębią zdecydowaną większość jej klientów, tj. depresji, psychonerwic i zaburzeń psychosomatycznych. Poza tym odniosło ono bardzo ograniczony i wątpliwy sukces w zakresie wyjaśniania medycznych przyczyn powodujących tak zwane psychozy endogenne4, zwłaszcza schizofrenie i psychozę maniakalno-depresyjną. Niepowodzenie nurtu medycznego i systematyczne badania kliniczne nad zaburzeniami emocjonalnymi stworzyły szansę dla rozwoju alternatywnego kierunku w psychiatrii
podejścia psychologicznego, a to doprowadziło do powstania szkół psychoterapii dynamicznej.
Ogólnie rzecz biorąc, badania psychologiczne dostarczyły lepszych modeli wyjaśniających dla większości zaburzeń emocjonalnych aniżeli nurt medyczny; stworzyły one istotne alternatywy wobec leczenia biologicznego, w wielu różnych kwestiach, przybliżając psychiatrie do nauk społecznych i filozofii. Nie wpływało to jednak na jej status dyscypliny medycznej. Owa ranga medycyny okazała się w jakimś sensie samopodtrzymująca, gdyż wiele leków o działaniu objawowym, jakie odkryto w badaniach medycznych, posiadało liczne skutki uboczne, co wymagało, aby przepisywał je i ordynował lekarz. To błędne koło przypieczętował jeszcze obustronny romans medycyny z bogatym przemysłem farmaceutycznym, żywotnie zainteresowanym sprzedażą swoich produktów i oferującym dotacje do przedsięwzięć badawczych w medycynie. Dominacja modelu medycznego została następnie umocniona przez charakter i strukturę kształcenia psychiatrów i aspekty prawne procedur dotyczących zdrowia psychicznego.
Większość psychiatrów to lekarze po przebytym stażu psychiatrycznym, którzy posiadają powierzchowne przygotowanie z zakresu psychologii. Najczęściej osoby, które cierpią na zaburzenia emocjonalne, leczone są w placówkach medycznych, gdzie za postępowanie terapeutyczne prawnie odpowiada psychiatra. W tej sytuacji psycholog kliniczny często sprawuje funkcje niższego personelu podległego psychiatrze, nie różniąc się rolą od biochemika lub technika laboratoryjnego. Zwyczajowym przydziałem dla psychologów klinicznych jest pomiar inteligencji, osobowości i organiki5 i pomoc w diagnozowaniu różnicowym, ocena skuteczności leczenia i doradztwo zawodowe. Zadania te stanowią przeważającą część pracy tych psychologów, którzy nie biorą udziału w badaniach naukowych ani w psychoterapii. Zagadnienie, w jakim zakresie psycholodzy są przygotowani zawodowo i uprawnieni do prowadzenia terapii pacjentów psychiatrycznych, jest przedmiotem licznych kontrowersji.
Dominacja modelu medycznego w psychiatrii spowodowała mechaniczne przeszczepianie pojęć oraz metod, których przydatność sprawdziła się w medycynie, na grunt zaburzeń emocjonalnych. Zastosowanie koncepcji medycznej w przypadku większości problemów psychiatrycznych i w leczeniu trudności emocjonalnych, zwłaszcza różnych postaci nerwic, jest w ostatnich latach szeroko krytykowane. Istnieją przekonujące dane, że taki sposób postępowania stworzył przynajmniej tyle samo problemów, ile ich rozwiązał.
Zaburzenia, dla których nie znaleziono żadnej szczegółowej etiologii, nieprecyzyjnie nazywa się "chorobami psychicznymi"6. Osoby, które na nie cierpią, otrzymują piętnujące społecznie etykietki diagnostyczne i zwyczajowo nazywane są "pacjentami". Leczy się je w placówkach medycznych, gdzie dobowe koszty hospitalizacji wynoszą kilkaset dolarów. Większość tych wydatków wynika z ogromnego narzutu bezpośrednio związanego z modelem, medycznym, jak np. z kosztów badań diagnostycznych i usług, które posiadają wątpliwą wartość dla skutecznego wyleczenia omawianych zaburzeń. Większość środków na badania naukowe poświęca się na coraz subtelniejsze prace prowadzone w nurcie biomedycznym, które mają wreszcie odkryć etiologię "chorób psychicznych", a więc potwierdzić medyczny charakter psychiatrii.
Rozczarowanie zastosowaniem modelu medycznego w psychiatrii wzrasta. Prawdopodobnie najlepiej znanym i najwymowniejszym przedstawicielem tego ruchu jest Thomas Szasz. W wielu jego książkach, między innymi w publikacji Myth of Mental Illness7, zamieszcza on przekonujące dowody, że większość przypadków tak zwanej choroby psychicznej należałoby uznać za wyraz i odbicie wewnętrznych zmagań z trudnościami życia. Stanowią one raczej kwestie społeczne, etyczne i prawne niż "choroby" w znaczeniu medycznym. Związek lekarza z pacjentem, taki jak go precyzuje model medyczny, potęguje również bierność i zależność w roli klienta. Oznacza to, że rozwiązanie problemu zależy w decydujący sposób od możliwości osoby występującej w roli autorytetu naukowego, a nie od wewnętrznych zasobów klienta.
Konsekwencje modelu medycznego dla teorii i praktyki psychiatrycznej sięgają bardzo daleko. Wskutek mechanicznego posługiwania się biomedycznym sposobem myślenia wszystkie zaburzenia, z jakimi spotyka się psychiatra, z reguły traktowane są jak choroby, których etiologia w postaci nieprawidłowości anatomicznych, fizjologicznych lub biochemicznych zostanie kiedyś odkryta. Nie odnalezienia ich przyczyn nie uważa się za powód do wyłączania problemu poza płaszczyznę modelu medycznego
jest to natomiast bodziec do uporczywych i bardziej wyrafinowanych badań po linii medycyny. Właśnie dlatego nadzieje organicznie myślących psychiatrów zostały ostatnio na nowo rozniecone dzięki zdobyczom biologii molekularnej.
Innym poważnym następstwem modelu medycznego jest olbrzymi nacisk na postawienie prawidłowej diagnozy u poszczególnych pacjentów i stworzenie ścisłego systemu diagnostycznego lub klasyfikacyjnego. Takie podejście jest niezwykle ważne w medycynie, gdzie prawidłowa diagnoza odpowiada konkretnej etiologii i posiada jasne, jednoznaczne, ogólnie przyjęte konsekwencje dla terapii i rokowania. Poprawne zdiagnozowanie rodzaju choroby zakaźnej jest sprawą niebagatelną, ponieważ każda z nich wymaga zupełnie innego postępowania, a dane czynniki chorobotwórcze różnie reagują na konkretny rodzaj leczenia antybiotykami. Podobnie typ nowotworu przesądza o charakterze interwencji terapeutycznej, przybliżonym rokowaniu i niebezpieczeństwie przerzutów. Decydujące znaczenie posiada też na przykład prawidłowa diagnoza rodzaju anemii, ponieważ jeden jej typ reaguje pozytywnie na leczenie żelazem, drugi wymaga podawania kobaltu i tak dalej.
W udoskonalanie i normalizację diagnostyki psychiatrycznej włożono już nadaremnie sporo trudu
po prostu dlatego, że koncepcja diagnozy, słuszna w medycynie, nie ma zastosowania w przypadku większości zaburzeń psychiatrycznych. Istniejące tutaj różnice zdań można wyraźnie zobrazować przez porównanie systemów klasyfikacji psychiatrycznej używanych w różnych krajach, na przykład w Stanach Zjednoczonych, Wielkiej Brytanii, Francji i Australii. Bezkrytycznie stosowane w psychiatrii medyczne pojecie diagnozy boryka się z problemami nierzetelności, znikomej trafności oraz wątpliwej wartości i przydatności. Diagnoza przede wszystkim zależy od szkoły, przy której obstaje psychiatra, jego osobistych upodobań, ilości danych dostępnych do oceny i wielu innych czynników.
Niektórzy psychiatrzy dochodzą do diagnozy wyłącznie na podstawie istniejącego kompleksu objawów, inni w oparciu o założenia psychodynamiczne, jeszcze inni dzięki łączeniu obydwu. Subiektywna ocena przez psychiatrę psychicznego znaczenia obecnego schorzenia cielesnego, takiego jak np.: kłopoty z tarczycą, choroba wirusowa lub cukrzyca, czy też pewnych faktów biograficznych z przeszłości pacjenta lub aktualnych, może wywierać istotny wpływ na diagnozę. Znaczna rozbieżność zachodzi również w zakresie interpretacji pewnych terminów diagnostycznych, na przykład istnieją ogromne różnice miedzy szkołą amerykańską a europejską dotyczące diagnozy schizofrenii.
Innym czynnikiem, który może wpływać na diagnozę psychiatryczną jest charakter wzajemnego oddziaływania psychiatry i pacjenta. O ile osobowość lekarza nie wywiera dostrzegalnego efektu na diagnozowanie zapalenia wyrostka robaczkowego lub guza przysadki, to na stawianie diagnozy psychiatrycznej może mieć wpływ zachowanie pacjenta w stosunku do danego psychiatry. Ważnym czynnikiem okazuje się wiec konkretna dynamika przeniesienia i przeciwprzeniesienia czy wręcz niekompetencja interpersonalna psychiatry. Jest ogólnie znanym faktem klinicznym, że przeżycia i zachowania pacjenta zmieniają się podczas kontaktu z różnymi osobami, mogą na nie także wpłynąć okoliczności i czynniki związane z daną sytuacją. Wydaje się, że pewne aspekty współczesnego postępowania psychiatrycznego wzmagają, a nawet prowokują cały szereg nieprzystosowawczych zachowań.
Z powodu braku obiektywnych kryteriów, które są tak istotne dla podejścia medycznego w chorobach ciała, wśród psychiatrów panuje skłonność, aby w procesie weryfikacji diagnozy polegać na klinicznym doświadczeniu i osądzie. Poza tym systemy i wymogi klasyfikacji często okazują się wytworem socjologii medycyny, stanowiącym wyraz konkretnych nacisków, jakim poddani są lekarze, gdy wykonują przydzielone im zadania. Etykietka diagnostyczna w psychiatrii jest wystarczająco elastyczna, aby mógł na nią oddziaływać powód, dla którego zostaje nadana: czy to na użytek pracodawcy, czy towarzystwa ubezpieczeniowego albo też do celów sądowych. Pomijając nawet tak szczegółowe rozważania, różni psychiatrzy lub zespoły psychiatrów często mają odmienne opinie w kwestii diagnozy konkretnego pacjenta.
Znaczny brak klarowności znajdujemy nawet w kwestii tak na pozór istotnego zagadnienia, jakim jest diagnoza różnicowa między nerwicą a psychozą. Problem ten traktuje się zwykle w psychiatrii z wielką powagą, mimo że nawet dokładnie nie ustalono, czy psychopatologia posiada tylko jeden wymiar. Gdyby psychozy i nerwice były ortogonalne8 i niezależne, to pacjent mógłby cierpieć na obydwie. Jeśli natomiast obie mieszczą się na wspólnej skali, a różnica między nimi jest wyłącznie ilościowa, wówczas jednostka psychotyczna musiałaby na drodze do psychozy przechodzić przez fazę nerwicy i powracać do niej w okresie zdrowienia.
Nawet gdyby udało się dokonać rzetelnej i trafnej diagnozy Psychiatrycznej, to nadal pozostaje kwestia jej praktycznego znaczenia i użyteczności. Nie może być wątpliwości, że poza niewielkimi wyjątkami, poszukiwanie precyzyjnej diagnozy okazuje się końcu bezcelowe, gdyż nie posiada ona żadnego uzgodnionego znaczenia dla etiologii, terapii i rokowania. Postawienie owej diagnozy pochłania wiele czasu i energii psychiatry, a raczej psychologa, który w celu podjęcia ostatecznej decyzji musi niekiedy poświęcać wiele godzin na testy.
Wreszcie sama decyzja terapeutyczna będzie na ogół wynikała z ukierunkowania psychiatry, a nie z jego klinicznej diagnozy. Psychiatrzy, którzy rozumują w sposób biomedyczny, rutynowo zastosują u nerwicowców leczenie biologiczne, a psychiatra z nurtu psychologicznego może opierać się na psychoterapii nawet w przypadku pacjentów z psychozą. Terapeuta w swojej pracy będzie reagował na wydarzenia zachodzące podczas sesji, a nie postępował według planu psychoterapii, przygotowanego wcześniej na bazie diagnozy. Analogicznie, wybór metody postępowania farmakologicznego nie wynika z jakiegoś ustalonego związku między diagnozą a doborem farmaceutyku. Decyzja ta zależy często od subiektywnych upodobań terapeuty, reakcji klinicznej pacjenta, występowania skutków ubocznych i temu podobnych względów.
Jeszcze jedną ważną spuścizną modelu medycznego jest sposób, w jaki interpretuje się funkcję objawów patologii. W medycynie istnieje na ogół liniowa zależność między natężeniem symptomów a powagą schorzenia. Złagodzenie jego objawów uważa się wówczas za oznakę polepszania się ogólnego stanu pacjenta. Leczenie w medycynie somatycznej jest w miarę możliwości przyczynowe, a terapię objawową stosuje się wyłącznie w nieuleczalnych chorobach albo też jako uzupełnienie przyczynowej.
Zastosowanie tej reguły w psychiatrii powoduje poważne zamieszanie. Mimo że złagodzenie objawów powszechnie uważa się za poprawę, to w psychiatrii dynamicznej wprowadza się granicę między leczeniem przyczynowym a objawowym. Wynika z tego jasno, że leczenie objawowe nie rozwiązuje podstawowego problemu, ale w pewnym sensie go maskuje. Spostrzeżenia pochodzące z psychoanalizy udowadniają, że sygnałem istotnej pracy nad danym problemem bywa często nasilenie się symptomów. W nowych podejściach ukierunkowanych na przeżycia wzmacnianie objawów uważa się za główne narzędzie w terapii i wykorzystuje potężne metody ich pobudzania. Obserwacje dokonane podczas tego typu pracy wyraźnie wskazują, że objawy stanowią wyraz konkretnego wysiłku organizmu, który dąży do uporania się z zastarzałym problemem, i że takie staranie należy zaaprobować i wspomóc9.
Z powyższego punktu widzenia leczenie objawowe we współczesnej psychiatrii w większości przypadków okazuje się z gruntu nieterapeutyczne, ponieważ zakłóca ono spontaniczne, uzdrawiające działanie organizmu. Dlatego też nie należy go stosować w charakterze metody z wyboru, a jedynie jako pewien kompromis, kiedy pacjent otwarcie nie wyraża zgody na korzystniejszą możliwość, albo jeśli będzie ono niemożliwe lub nieosiągalne z przyczyn choćby finansowych.
Podsumowując, dominację modelu medycznego w psychiatrii należy się odbierać jako sytuację, która powstała na skutek określonych okoliczności historycznych, podtrzymywanych obecnie przez wpływowe połączenie czynników filozoficznych, politycznych, ekonomicznych, administracyjnych i prawnych. Jest ona raczej wątpliwym dobrodziejstwem aniżeli odbiciem naukowej wiedzy o istocie zaburzeń emocjonalnych i ich optymalnym leczeniem.
W przyszłości pacjenci z zaburzeniami psychiatrycznymi o wyraźnie organicznym podłożu będą być może leczeni w oddziałach szpitalnych, specjalnie przygotowanych do opieki nad osobami przejawiającymi zaburzone zachowania. Osoby, u których wielokrotne badania lekarskie nie wykryły żadnych medycznych problemów, mogłyby wówczas korzystać z usług specjalnych ośrodków, o nastawieniu nie tyle medycznym, co raczej psychologicznym, społecznym, filozoficznym i duchowym. Istnieją już potężne i skuteczne metody przekształcania osobowości i uzdrawiania, odwołujące się zarówno do psychicznej, jak i do fizycznej strony człowieka, które tworzyli terapeuci humanistyczni i transpersonalni.