3582401768

EUROPAISCHE GEMEINSCHAFT

1. Lieferant (Name, vollstandige Anschrift)

INF 4

N° 000.000

AUSKUNFTSBLATT

2. Empfanger (Name, vollstandige Anschrift)

3. Rechnung(en) Nr(n). (¹) (²

5. Laufende Nummern, zeichnung (³)

Angabe fur die Ausstellung von Warenverkehrsbescheinigungen EUR.1 und die Ausfertigung von Erklarungen auf der Rechnung sowie Formblattern EUR.2

Vor dem Ausfullen des Formblatts bitte die Hinweise auf der Ruckseite beachten

Zeichen und Nummern, Anzahl und Art der Packstucke, Warenbe-

6. Rohgewicht (kg) oder an-dere MafBe (I, m³ usw.)

7. SICHTVERMERK DER ZOLLBERHORDE

□    zutreffend ist

□    unzutreffend ist

Es wird bescheinigt, dass die Erklarung:

8. LIEFERANTENERKLARUNG

Der Unterzeichner erklart, dass die Erklarung(en) uber die Ursprungseigenschaft der in Feld 5 beziechneten und (¹)

i—i in der (den) in Feld 3 angegebenen Rechnung(en), die ¹—¹ diesem Auskunftsblatt ais Anlage beigefugt ist (sind)

AusstellenderStaat:

i—i in meinerLangzeiterklarung vom ....................(Datum)

¹—¹ aufgefuhrten Waren zutreffend ist/sind.

Ort und Datum

Ort und Datum:

(Unterschrift)

Stempel

(Unterschrift)

(¹)    Der Ausdruck ,Rechnung¹ umfasst auch Lieferscheine oder ander Handelspapiere, die sich auf die betreffende(n) Sendung(en) beziehen und auf denen die jeweilige(n) Erklarung(en) abgegeben wurde(n).

(²)    Bei Langzeit-Lieferantenerklarungen ist das Ausfullen dieses Feldes freigestellt.

(³)    Die in Feld 5 aufgefuhrten Waren sind nach dem Flandelsbrauch so genau zu bezeichnen, dass die Feststellung der Namlichkeit móglich ist.

(¹)    Zutreffendes ankreuzen.

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Bemerkungen