3582408827

CEIDG-1 WNIOSEK 0 WPIS DO CENTRALNEJ EWIDENCJI I INFORMACJI 0 DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ
Wniosek dotyczy lówniez aktualizacji danych nieobjętych wpisem do CEIDG.
Przed wypełnieniem należy zapoznać sta z instrukcją. Pola wymagane we wniosku o nowy wpis Reje ta:. : . C :IDi u ' r a cp es: ar er Mu pirs G: sp Par i
2 wniosek o wpis do CEIDG			02.1. Nazwa urzędu, w którym składany jest wniosek:
" ™ * *°'^SU * ^50
□ 3 - wniosek o «pts Informacji
' gospodarczef^S ° "***			02.2. Data złożenia wniosku:
	2a. Rodzaj dokumentujożsamoici': _______^ ^
^0 M?zczyzna	2b Seria i nr d		nści" ABC 123456
3 PESEL'* 9 87 654 32	00	4 NIP" 1234567890			5 REGON"
					C3 Nie posiadam numeru REGON
6. Nazwisko': KOWALSKI				7. imię pierwsze': JAN
8. Nazwisko rodowe:				^9*
10. linie o,ca': STEFAN				11 Imię matki*	MARIOLA
12. Miejsce urodzenia': POZNAŃ				13. Data urodzenia':
.4. Posiadane obywatelstwa:		B polskie
	zdniaeczerwc	1997 r. - Kodeks karny (Oz.U. Nr 88. poz. 533 z			Xa S£“«So lat n
ji! li			stawy z dnia 2 lipća 2004 r.osw
	, o którym mowa w art. 13				ustawy o swobodzie działalności
t. Data wydarna dokumentu:		2. Sygnatura dokumentu:			3. Organ wydający dokument:
□ 04. Adres miejsca zamieszkania wnioskodawcy:
POLSKA	2. Województwo: WIELKOPOLSKIE		° POZNAŃSKI		POZNAŃ
POZNAŃ		KRAKOWSKA			99 | 9
9. tod ponowy:		POZNAŃ
".Opis nietypowego mietsca:
□ 05. Adres miejsca zameldowania wnioskodawcy i eśli inny niZ w rubryce 04): □ brak mieisca zameldowania
'. Województwo:		2. Powrat:			3 Gmina:
4. Miejscowość:		5. Ulica:			6. Nr nieruchomościrdomu: 17. Nr lokalu:
r-—
□ 06. Firma przedsiębiorcy, którego wniosek dotyczy* (nazwa firmy musi zaw FIRMA USŁUGOWA JAN KOWALSKI					orać Imię i Nazwisko przedsiębiorcy):
□06.1. Przewidywana liczb	pracujących';.......1.		□ 06.2. Prze		zatrudnionych';.........

CEIDG-1 (wersja 1.04)    Strona 1 z 4    CEIDG-1