I. Nazwisko 2. Imię (Imiona)
3. Dala I miejsc* urodzenia Au Data wydania prawu jazdy 4b. Data wnZnoicl prswa jazdy 4c. Organ wydający
4d. Nr PESEL
B. Numer prowa jazdy
a. Adr«g 9. Katćgoiie
10. Data wydania uprawnienia
II. Dala wainotcl uprawniania
12. Ouranfczcnla