293017856

Forma praktyki : □ Skierowanie

ZGŁOSZENIE PRAKTYKI

wypełnić drukowanymi literami

□

Porozumienie

□

Zatrudnienie/odbycie stażu

Imię i nazwisko studenta:.................................................

Okres trwania praktyki (data rozpoczęcia i zakończenia):

Rok studiów:.....................................................................

Temat praktyki:.................................................................

Promotor pracy dyplomowej:...............................................................................

Dokładna nazwa miejsca praktyki wraz z pełnym adresem i kodem pocztowym:

Dokładny adres stałego miejsca zamieszkania:.....................................................................

................woj.......................................................

Czy korzystam obecnie z miejsca w Domu Studenckim’: □ TAK □ NIE

Czy będę korzystać z miejsca w Domu Studenckim podczas praktyki*: □ TAK □ NIE

Czy jestem ubezpieczony na Uczelni*: □ NIE □ TAK nr polisy....................................

poza Uczelnią*: □ NIE □ TAK - gdzie:..............................................nr polisy..............

Data i podpis studenta: ..........................................................................................................

Plan praktyki:

1.

2.

3.

5.

6.

7.

8. 9.

Data:

Podpis promotora pracy dyplomowej:

‘proszę zakreślić właściwą opcję