4611202894

POŁA JASNE WYPEŁŃIA PODATNIK. POŁA CEMNE WYPEŁNIA URZAf) SKARBOWY. WYPEŁNAĆ NA MASZYNIE. KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE. OUZYMI DRUKOWANYMI LITERAMI. CZARNYM LUB NEBESKIM KOLOREM

D. OBLICZENIE WYSOKOŚCI PODATKU AKCYZOWEGO OD SAMOCHODÓW OSOBOWYCH

Dala powstania obowiązku podatkowego <d» A-nł «*ąc- «*)

(ruepotrasbne sk/eikC)

1 21c. Rok produkcji:

I nadwozia / podwozia / ram;

(nwpok»bneskre*ć)_a

21#. Pojemność silnika <

211 Sposób napędu ^l"^prz**^<*^u    sposobów nap,du zaznaczyć wszystkie sposoby nąjfdu. npbersryna i gar do nep»du)_a

otej napędowy / be nzyna / energia elektryczna / hybrydowy typu plug-in^7> / hybrydowy inny niż typu pług-m®' / gaz do napędu / v

m techniczny: nieuszkodzony / uszkodzony z opinią biegłego i uszkodzony bezopmi biegłego

(nepotrzebne Areibć)

(nwpofzebne skreUC)

(nepotrzetone AretK)

i: kombi / sedan / hatchback 3dizwi / hatchback 5 drzwi / inny...................................................(wskazaćJaki)

(nepctrzebne sireśtć)

211. Dowód własności: umowa sprzedaży f faktura o nu

(nwpotzebne skreAć)

i wyłączne w przypecAu samochodu osobowego motrionego z podatku Acyzowego),

samochód specjalistyczny / samochód hybrydowy typu

21m. Tytuł zwolnienia mienie przesedtema / samochód elektryczny lub napędzany wodorem' POZO.W.'I'-”*”*""-*'*

niepotrzebne tkre«ić)

26d. N u mer V1N / nadwozia / podwozia / ramy

(nwpotaetne sfcreAĆ) _

26#. Pojemność silnika ’ \

2Sg. Przebieg w km :

(wprzypedcu w Aj sposobów napfdu. zaznaczyć wszystkie sposoby n^fdu. np benzyna i gaz do oepedu).

(niepotrzebne AreikC)

26j Stan tachnłczny: nieuszkodzony / uszkodzony z opną biegłego / uszkodzony be

(nąp«rzebr»*rsiU»

a: kombi / aadan / hatchback 3 drzwi / hatchback 5 drzwi / inny...

..(nepctrzebneskrMl

261. Dowód własności: umowa sprzedaży / faktura

(nwpotrzebne skroić)

(pele wypsłne s* wyłączne w przypecAu samochodu osobowego zwolncnego z podatku Acyzowego).

samochód specjalistyczny / samochód hybrydowy typu

26m. Tytuł zwolnienia

przesAdtenśa / jwrediód elektryczny lub napędzany wodorem’

plug-łn ' / pozostałe

AKC-U/S,, I 2,4