Rzeczpospolita Polska GŁÓWNY INSPEKTOR TRAN SPORTU DROGOWEGO
(imię i nazwisko)
Złoźyt/a z wynikiem pozytywnym egzamin kwalifikacyjny, o którym mowa w art. 76 ust. 1 pkt 6 ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym (Dz. U. z 2019 r. poz. 2140. późn. zm).
Główny Inspektor Transportu Drogowego
...........................................20...
(miejsce i data wystawienia zaświadczenia)
Kieporrzebne skreshc Jeżeli posada nr PESEL