5038595787

ZAKŁAD UBEZPIECZEŃ SPOŁECZNYCH

INFORMACJA MIESIĘCZNA DLA OSOBY UBEZPIECZONEJ

I. DANE ORGANIZACYJNE

■ °.¹I • ²i °. ¹Iii

01. Identyfikator informacji {numer/mm/rrrr)

II. DANE IDENTYFIKACYJNE PŁATNIKA SKŁADEK

III. A. DANE IDENTYFIKACYJNE OSOBY UBEZPIECZONEJ

01 Nazwisko

m.M°|w|slKM | III | | | in

02. Imię pierwsze    ____________________________    03. Typ 04. Identyfikg

.A.DiAtMum 11 i 1111111111 n .^p.

III. B. ZESTAWIENIE NALEŻNYCH SKŁADEK NA UBEZPIECZENIA SPOŁECZNE

01. Kod tytułu Ubezpieczenia 02. Kod NFZ u*., wymiar mu _ "TT nr] rrn rnT _ "in 03. Informacja o przekroczeniu rocznej podstawy I . y HT ^ ^i i ^ wymiaru składek na ubezpieczenia emerytalne i rentowe 1 1 I 1 w 'a'w 1
UBEZPIECZENIE	EMERYTALNE RENTOWE CHOROBOWE WYPADKOWE
PODSTAWA WYMIARU SKŁADKI	05. 06 . 07.
	_1 i 1 il^6|o|ofo|o[_|| |i|6|o|o»oj^, , 1 1 ijslojofoi o