7257464534

II. DANE IDENTYFIKACYJNE PŁATNIKA SKŁADEK

ZAKŁAD UBEZPIECZEŃ -i SPOŁECZNYCH strona: 1	INFORMACJA ROCZNA DLA OSOBY UBEZPIECZONEJ
1. DANE ORGANIZACYJNE	mim
01. Identyfikator raportu (numer/rrrr)
II. DANE IDENTYFIKACYJNE PŁATNIKA SKŁADEK 01. Numer NIP	02. Numer REGON
1 I 1 1 I 1 1 I I I I 03. Numer PESEL^1*	i i i 11 i i i i i i i 1 i i 05. Seria i numer dokumentu
nrrr i rrrrn	04. Rodzaj dokumentu: jeśli paszport^°2 *^S,y wp'^Sa<'^1' U ■■■■■■■■■■■■

06. Nazwisko    07. Imię pierwsze

n; rrrrrrrrrrrrrrrm i r i m m m m i

09. Dala urodzenia (dd/mm/rrrr)

rrTTTrrh

08. Nazwa skrócona

m m m m m m m m m m m

III. A. DANE IDENTYFIKACYJNE OSOBY UBEZPIECZONEJ

01. Nazwisko

rrn 11 n m mm 11 m

OKRES ROZLICZENIOWY ,    [    | j j j j (mm/rrrr)