I NkSMMild
miejicc ir.il/tna
DKaumd/cna
2. inka* rod/mów
ntara mit
3 PESEL
4 Nuact i *tu d/molu utofcńte{o
nacjmimiM
........of iLoil ntiBCulni
e-nail
3 Adio A> LutopcadcKp Lxl poc/um>
ułaj_____________________
« lekluni .................
Pnnuni* iwi.
P.-AWun&m fmrnMamti Jutu* anwtt*M w iMumnkKA prjuloMvA ifct fłynaty .SHu/i Res/Meu•><.*•» PuMutwju i /•».'.* limluju ..Apeinm~ » Krahrmie dlu of.Uw /n»tyww<*uu »«utiriLx-»,v»-£u ■ iMuoMWino prubugu itufiów poApknmjwyeh i lofiiŁm nu /iraetrsrism i •rrW.-iilaw wi nt A
irniń /buóuwk* /net IPHWtf . 4/wmM~ u JCrułu.u ~Yu «4>» p*Mt,p*j*\mei łtna\lftu/>jn/£n ume iMwiMMinu pruteegn fKA tóufi',* /guóiw i sal i Kaąeasspłasne Pin’jnmS FurapepJosip/ i KsmIi (UF) XI6679. 1 iłuu 27 bu-au 70/d /.. w iprawie ashnrt, uwló Kneimeh w m.sflai : pnerewTjnem •ist><ftd«fcta)«*|Z3EU IMl.n9s4 05.XI6r).
rtifi./i.
Pn>ymupf Ju .lud-wioi/. J/ Wteuu BespteSieńiPea Pabhar%-go i InJitr.-skssbKgs, .Aftrirem'
m u nu fun«i <»$»■ wM&uihuto ta /unijne pruje mu MoóntA Ateyek