5102242745

(data, miejscowość)

(imię i nazwisko)

(adres)

(telefon kontaktowy)

Wniosek o wydanie notatki

Proszę o wydanie zaświadczenia potwierdzającego fakt udziału w zdarzeniu drogowym zgodnie z przepisami kodeksu postępowania administracyjnego (art 217kpa) w związku żart. 44ust. 1 pkt 4 ustawy Prawo o ruchu drogowym danych uczestników zdarzenia.)

Dotyczy zdarzenia z dnia.............................w miejscowości.

Miejsce zdarzenia/ulica/ nr. drogi...........................................

pojazd marki.................................................nr. rejestracyjny

Zdarzenie zostało zgłoszone do: (nazwa jednostki policji)

Dane uczestnika

Przedmiotowe informaqe są mi potrzebne jako uczestnikowi zdarzenia do dochodzenia roszczeń odszkodowawczych.

(podpis)

Załącznik: -potwierdzenie wpłaty opłaty skarbowej

Dokument do pobrania ze strony:

rzeczoznawcaonline.pl

RZECZOZNAWSTWO ł LIKWIDACJA SZKÓD » ODSZKODOWANIA¹