6397314507

Dane wnioskodawcy:

{CZYTELNIE DRUKOWANYMI LITERAMI)

(miejscowość, data)

(imię i nazwisko)

(adres zamieszkania wg aktualnego miejsca zameldowania)

(data i miejsce urodzenia)
i |							_I_

(nr ewidencyjny PESEL)

Starostwo Powiatowe w Gliwicach Wydział Ochrony Środowiska, Rolnictwa I Leśnictwa ui. Zygmunta Starego 17

44-100 Gliwice

WNIOSEK

o wydanie karty wędkarskiej

Na podstawie art. 7 pkt 2 i 5 ustawy z dnia 18 kwietnia 1985 r. o rybactwie śródlądowym (tekst jednolity Dz. U. z 2015 r. poz. 652) wnoszę o wydanie karty wędkarskiej.

1.    Powód wydania karty:*

LJ Nie posiadam jeszcze karty wędkarskiej U Proszę o wydanie nowej karty wędkarskiej z powodu:

LJ zmiany danych osobowych U zniszczenia karty U kradzieży

□ inne:........................................................................................................................

2.    Preferowany odbiór:*

U wysłać pocztą

□ odbiór osobisty - nr telefonu do kontaktu:...........................................................................

* właściwe pola zaznaczyć X

(czytelny podpis v/nioskodav/cy)

Załączniki do wniosku (obowiązkowe):

1.    Jeden z poniższych dokumentów (zaznaczyć załączony dokument):

□ zaświadczenie o zdanym egzaminie ze znajomości zasad i warunków ochrony i połowu ryb (oryginał) lub G stara karta wędkarska jeśii wniosek dotyczy wydania kolejnej karty wędkarskiej z powodu: zmiany danych posiadacza / nieaktualnego zdjęcia / zniszczenia karty !ub

Q podpisane oświadczenie o utracie karty wędkarskiej w wyniku kradzieży (wraz z zaświadczeniem ozdanym egzaminie jeżeli utracona karta została wydana przez inny organ niż Starosta Gliwicki) lub G potwierdzona notarialnie kopia dokumentu potwierdzającego uzyskanie średniego iub wyższego wykształcenia z zakresu rybactwa.

2.    Aktuaine zdjęcie 1 szt. (format 3,0 x 3.5 cm).

3.    Dowód uiszczenia opłaty za wydanie karty wędkarskiej w wysokości 10 zł.

WAŻNE:

Jeśli osoba ubiegająca się o wydanie karty wędkarskie] nie ukończyła 16 iat wniosek powinien być podpisany przez ustawowego przedstawiciela wnioskodawcy (i.j. rodzica iub opiekuna prawnego) np. Jar, Kowalski - ojciec. Wniosek ziozony przez osobę niepełnoletnią nie może zostać rozpatrzony.

Ubiegać się o wydanie karty wędkarskiej mogą tylko i wyłącznie osoby, które ukończyły 14 lat. Osoby do 14 roku życia są zwolnione z obowiązku posiadania karty wędkarskie: z tym, że mogą one uprawiać amatorski poiów ryb wyłącznie pod opieką osoby pełnoietniej posiadającej taką kartę.