8299308679

Załącznik nr 5 do Regulaminu konkursu

Miejscowość i data

(imię i nazwisko osoby wyrażającej zgodę)

Zgoda na udział w filmie i przetwarzanie danych osobowych

1.    Wyrażam zgodę na udział w filmie i przesłanie filmu na konkurs „Mikołajki w UKNF dla szkól ponadgimnazjalnych na najlepszy film z zakresu ry nku finansowego oraz wykorzystanie mojego wizerunku utrwalonego na filmie w zakresie opisanym w § 10 ust. 2 Regulaminu konkursu.

2.    Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2014 r. poz. 1182, z późn. zm.) w zakresie niezbędnym do przeprowadzenia i promocji konkursu „Mikołajki w UKNF" dla szkól ponadgimnazjalnych na najlepszy film z zakresu rynku finansowego.

(czytelny podpis osoby wyrażającej zgodę/rodzica/opiekuna prawnego*¹)

*niepotrzebne skreślić

10

1

podpis składa osoba wyrażająca zgodę wówczas gdy jest osobą pełnoletnią; natomiast w przypadku, gdy osoba wyrażająca zgodę nie ukończyła 18-tego roku życia podpis składa jej przedstawiciel ustawowy (rodzic) lub opiekun prawny.