5834786722

ZAŚWIADCZENIE O PRZEPROWADZONYM BADANIU TECHNICZNYM POJAZDU ROADWORTHINESS CERTIFICATE

Ai

NR

(3) (data i miejsce badania)

Marka

Typ

Model

pojazdu

(5) Kategona pojazdu³'^{1 2}

(2) Numer rejestracyjny pojazdu

i kraj rejestracji pojazdu⁰'

Rodzaj pojazdu

Rodzaj badania, czynności

(1) Numer identyfikacyjny pojazdu (\TN) numer nadwozia podwozia ramy

(7) WTNIK BADANIA. POJAZDU^2*
Data pierwszej rejestracji za granicą"^2
Data pierwszej rejestracji w kraju^F'
(4) Odczyt licznika przebiegu pojazdu w momencie badania^0.
(8) Następny tenmn badania do

Pozytywny Positne (P)

Negatywny Negatire (N)

(9) Dane identyfikacyjne stacji kontroli pojazdów^’, czytelny podpis uprawnionego diagnosty i numer uprawnienia diagnosty

1

(6) Stwierdzone usterki i ich kategorie² (10) Uwagi

Pojazd odpowiada nie odpowiada¹⁰' dodatkowym warunkom technicznym przewidzianym dla:

(czytelny podpis uprawnionego diagnosty

2

nmner uprawnienia diagnosty)