8853489827

ZAŚWIADCZENIE 0 PRZEPROWADZONYM BADANIU TECHNICZNYM POJAZDU (pieczątka stacji kontro*i pcrazddw) ^NR
Marka—- '	Typ. model handlowy	Kategona pojazdu	Nr rejestracyjny
VOLKSWAGEN	GOLF	XX
Rodzaj pojazdu	Rodzaj badania, czynności	Oznaczenie kraju rejestracji	Nr identyfikacyjny (VIN) nr nadwozia/podwozia/ramy
SAMOCHÓD OSOBOWY	DODATKOWE	PL _/	L__.

WYNIK BADANIA POJAZDU:

1 Pozytywny (P)

pojazdu w momencie badania

Następny termin badania do

ST

>f Bartosz

a identyfikacyjna, (podpis)pteczątka in uprawnionego diagnosty

2.Pojazd (rae) odpowiada dodatkowym warunkom technicznym przewidzianym dla:

pojazdu silnikowego przystosowanego do ciągnięcia przyczep HAK

uprawnionego diagnosty)