4382789597

uirdiuk

pieczątka jedr>ostki medycyny pracy przeprowadzającej badanie

ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE

W wyniku badania lekarskiego, stosownie do przepisów Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 26.08.2019 r., w sprawie badań lekarskich kandydatów do szkół ponadgimnazjalnych lub wyższych i na kwalifikacyjne kursy zawodowe, uczniów tych szkół, studentów, słuchaczy kwalifikacyjnych kursów zawodowych oraz uczestników studiów doktoranckich (Dz. U. z 2019 r., poz. 1651) orzeka się, że:

Pan (i)

Zamieszkały (a) ..............

Data urodzenia .............

(dzień) (miesiąc)

rodzaj, seria i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość

(rok)

podejmującego/kontynuującego* praktyczną naukę zawodu*, doktoranckie*

, studia*, kwalifikacyjny

'ki dydaktyczni)

tycznej naukisSwodi

Y dp wykonywania

ly kurs zawodowy*, studia

(nazwa i adres placówki d

iu albo kształcenia)

(kierunek praktyczi

Data następnego b

*właściwe

1) brak jest przeciwwskazań zdrowy studiów*, kwalifikacyjnego kursu

onywania i pobierania praktycznej nauki zawodu wego*, studiów doktoranckich*

(rok)

2) istnieją przeć] studiów*, k

(dzień) (miesiąc)

-zdrowotne do wykonywania i pobierania praktycznej nauki zawodu*, o kursu zawodowego*, studiów doktoranckich*

podpis i pieczątka lekarza przeprowadzającego badanie

POUCZENIE

Od zaświadcznia lekarskiego osobie badanej oraz placówce dydaktycznej przysługuje odwołanie wnoszone na piśmie. Odwołanie wraz z uzasadnieniem wnosi się w terminie 14 dni od dnia otrzymania zaświadczenia lekarskiego, za pośrednictwem lekarza, który wydał zaświadczenie lekarskie, do wojewódzkiego ośrodka medycyny pracy, właściwego ze względu na siedzibę placówki dydaktycznej, a w przypadku gdy odwołanie dotyczy zaświadczenia lekarskiego wydanego w wojewódzkim ośrodku medycyny pracy - do instytutu badawczego w dziedzinie medycyny pracy. W przypadku gdy zaświadczenie lekarskie wydał lekarz kolejowego ośrodka medycyny pracy, odwołanie od zaświadczenie lekarskiego składa się, za jego pośrednictwem, do Centrum Naukowego Medycyny Kolejowej. _M ...    .....

wwwDrukamiaUNIDRUM || II II II ll||l III IIII || 021