8853489826

WŁAŚCICIEL

WSPÓŁWŁAŚCICIEL

Załącznik do procedury nr KM-3

Kraków, dnia

(imię i nazwisko lub nazwa firmy) (imię i nazwisko lub nazwa firmy)

(adres zamieszkania lub siedziba¹) (adres zamieszkania lub siedziba¹)

(nr tel. komórkowy do powiadomienia SMS)    (nr PESEL lub REGON / data urodzenia²)

Urząd Miasta Krakowa

(nr PESEL lub REGON / data urodzenia²)    Wydział Ewidencji PojazdÓW

i Kierowców

(urząd skarbowy)

WNIOSEK

1. Wnoszę o: (właściwe zaznaczyć - X)

wpisanie adnotacji w dowodzenie rejestracyjnym

□    wykreślenie adnotacji w dowodzie rejestracyjnym

□    uwierzytelnienie kserokopii upoważnienia

pojazdu marki.......................................................................

numer rejestracyjny..............................................................

□    Współwłaściciel

□    Zastaw rejestrowy'

□    GAZ )( HAK

□    TAXI

□    BUS 100 km/h

□    Nauka Jazdy

□    Poziom emisji spalin - Euro................................

□    VAT..................,    □ PIT..................... □ CIT........................

□    Inne...................................................................................................................................

2. Do wniosku załączam następujące dokumenty: (właściwe zaznaczyć -X)

dowód rejestracyjny karta pojazdu

□    faktura za montaż instalacji gazowej

□    wyciąg ze świadectwa homologacji (GAZ)

□    oświadczenie o demontażu

X badanie techniczne

□    upoważnienie

□    dokument z sadu o zastawie rejestrowym

□    .......................................................

□ ........................................................

(podpis wnioskodawcy)

	Data	Podpis i pieczątka
Przyjął wniosek
Załatwił sprawę/ odrzucił dokumenty
Wydał dokumenty

1

   należy wpisać adres, pod którym właściciel zamieszkuje z zamiarem stałego pobytu lub adres siedziby w przypadku osób prawnych.

2

*    numer REGON podaje się. gdy właścicielem jest osoba prawna, datę urodzenia wpisują, tylko cudzoziemcy, którzy nie mają nr PESEL.