8873811948

(miejscowość, data)

(picc/ęc nagłówkowa laboratoriom; v* sprinc/Amm sporządzonym » postaci clcktronic/ng nazw* i adtc* laboratorium)

SPRAWOZDANIE L BADAŃ Nr

Typ i nazwa wyrobu budowlanego, którego próbkę poddano badaniu:

Nazwa i adres zlecającego przeprowadzenie badań:

Imię. nazwisko i stanowisko służbowe przeprowadzającego badania:

A. Oznaczenie próbki

1.    Miejsce pobrania próbki:

r.; nr protokołu pobrania próbki:. r.: nr protokołu przyjęcia próbki:

2.    Data pobrania próbki:.....

3.    Data dostarczenia próbki

4.    Oznaczenie producenta:

5.    Oznaczenie serii lub partii produkcyjnej albo inny element identyfikujący:

6.    Termin trwałości, ważności lub przydatności, o ile występuje:...............................................

7.    Określenie sposobu opakowania próbki:.................................................................................

8.    Wielkość partii wyrobu budowlanego, z której pobrano próbkę:............................................

9.    Wielkość (ilość. masa. objętość) próbki:.................................................................................

10.    Przepisy, dokumenty nonnalizacyjne lub inne specyfikacje techniczne, które zastosowano przy pobieraniu i zabezpieczaniu próbki:

r.

11. Data przeprowadzenia badania: