Zal 2

nadruk właściwy dla danego nadawcy lub pieczęć nagłówkowa

Miejscowość, data

„wyciąg”

Rozkaz (Decyzja) Dowódcy...........nr

z dnia................

Pkt 9: Inne sprawy

TREŚĆ WYCIĄGU

DOWÓDCA

(-) stopień, imię i nazwisko osoby która podpisała oryginał dokumentu

Stwierdzam zgodność wyciągu:

Odcisk

pieczęci

urzędowej

Data, podpis stanowisko służbowe